ЮУГМУ Вики - Вклад [ru]

Топографическая анатомия кисти

2024-08-11T12:44:26Z

Alexander Danilov 7: Новая страница: «Привет, дорогой друг! Сегодня я хотел бы говорить с тобой о верхней конечности. Если ты читал наши первое и второе пособия, то уже знаешь, что мы говорили о надплечье, которое составляется из лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной областей...»

Привет, дорогой друг!
Сегодня я хотел бы говорить с тобой о верхней конечности. Если ты читал наши первое и второе пособия, то уже знаешь, что мы говорили о надплечье, которое составляется из лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной областей, говорили о передней и задней области плеча, передней и задней локтевой области, передней и задней области предплечья. Вот, прикрепляю место из текста первой части, где мы с тобой условно разделили руку на области:
«…Таким образом, на верхней конечности в целом можно выделить 15 областей:
1. Лопаточная область
2. Дельтовидная область
3. Подключичная область
4. Подмышечная область
5. Передняя область плеча
6. Задняя область плеча
7. Передняя локтевая область
8. Задняя локтевая область
9. Передняя область предплечья
10. Задняя область предплечья
11. Передняя область запястья
12. Задняя область запястья
13. Область ладони
14. Область тыла кисти
15. Области пальцев».

Сегодня перед нами стоит задача описать топографическую анатомию кисти.

Начнём!

Для начала, дорогой друг, я хотел бы с тобой прочитать одно место, записанное на 128 странице у Привеса - это место о соединении костей предплечья между собой (если читаем второе наше пособие, то должны помнить, что мы обсудили и локтевой сустав, и проксимальный луче-локтевой сустав; теперь же нужно рассмотреть и дистальный луче-локтевой сустав) - читаем:
“Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями — articulatio radioulnaris proximalis и articulatio radioulnaris distalis. На всём остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Articulatio radioulnaris proximalis включено в капсулу локтевого сустава и было описано выше.
Art.radioulnaris distalis образуется суставной окружностью головки (circumferentia articularis) локтевой кости и локтевой вырезкой (incisura ulnaris) лучевой кости. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка - discus articularis - треугольной формы, которая широким основанием прикреплена к нижнему краю локтевой вырезки (incisura ulnaris), а верхушкой — к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный луче-локтевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной формой вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение.
Межкостная перепонка (membrana interossea) представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между межкостными краями (margo interossea) лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит a.interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней трети перепонки; через самое большое из них проходит a.interossea anterior”.

Отлично. Двигаемся дальше.

Теперь, друг мой, обращаю твоё внимание на текст Островерхова, записанный на странице 87 - читаем начало главы:
“Область кисти (regio manus).
К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются ещё две складки - средняя и дистальная.
Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием «область запястья» (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а ещё дистальнее — пальцы (digiti).
На кисти различают ладонную поверхность — palma manus, и тыльную — dorsum manus”.

Но, как мы говорили выше, в кисти различают переднюю и заднюю области запястья как проксимальную часть кисти, ближайшую к предплечью. И вот границы запястья, на мой взгляд, наиболее правильно описывает Гудимов - на странице 239-240 будем читать:
“Запястье (carpus). Сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, снизу — линией, проведённой дистальнее гороховидной косточки. Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области”.
Также у него прочитаем текст ниже:
“Костную основу составляют восемь костей запястья, расположенных в два ряда. Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны, составляют: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трёхгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme); дистальный ряд — кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (so capitatum) и крючковидная (os hamatum)”.
Несколько понятнее и проще, возможно, излагает Николаев в своём тексте на стр.70:
“Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведённой на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости”.

Так, как же мы обозначим границы передней области запястья(?)
Я думаю, что более корректно (на основе только что прочитанных нами текстов) будет сказать так:
Верхняя — уловная горизонтальная линия, проведённая выше на 1-2 см от шиловидного отростка лучевой кости (или от линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей)
Нижняя — условная горизонтальная линия, проведённая на 1-2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости (или от линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей)
Латеральная и медиальная (боковые) — условные вертикальные линии, проведённые через шиловидные отростки костей предплечья

Хорошо. Таким образом, предварительно разделив кисть на три части - область запястья, область пясти и область пальцев - мы разграничили переднюю и заднюю области запястья.

Итак, перейдём к рассмотрению передней области запястья.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ

Первым делом, хочу прочитать текст Николаева на стр.70, где автор описывает наружные ориентиры передней области запястья - читаем:
“Внешние ориентиры: шиловидные отростки лучевой и локтевой костей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).
У локтевого края пальпируется гороховидная кость (os pisiforme), на 1 см латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в область запястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На передней поверхности часто хорошо видны сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) - ориентир для n. medianus на границе с предплечьем - и лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis). У лучевого края запястья при отведении 1 пальца видна ямка, называемая «анатомической табакеркой». На коже определяются три поперечные складки запястья”.

Теперь, друг мой, перейдём к рассмотрению послойного строения передней области запястья.
Гудимов на 240 стр. пишет, что «кожа тонкая и малоподвижная».
Также он дальше пишет, что «в подкожной клетчатке проходят истоки латеральной и медиальной вен руки, конечные разветвления медиального и латерального кожных нервов и ладонные ветви срединного и локтевого нервов».
Это очень хорошие места, но про выраженность ПЖК мы ничего, к сожалению, не находим. Если посмотреть на поперечный срез запястья, можно предположить, что подкожная жировая клетчатка представлена тонким слоем. И подтверждение нашим рассуждением мы с тобой найдём в тексте Сергиенко — на странице 253 у него читаем:
“Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья - проксимальную, среднюю и дистальную.
Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты слабо!”.

О поверхностной фасции области запястья очень мало написано, но мы можем читать, что «поверхностной фасции на ладони нет (за её счёт образованы вертикальные соединительнотканные перемычки)». Из этого только, я думаю, можно сделать некоторые выводы о её выраженности или даже наличии и в передней области запястья.

Теперь о собственной фасции. Для этого мы обратимся к одному замечательному месту - оно записано у Гудимова на 240-241 стр. - с третьего абзаца читаем:
“Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку — удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), которая имеет два листка. Глубокий листок выстилает желоб из костей запястья, а поверхностный натягивается между ладьевидной костью (os scaphoideum) и костью-трапецией (os trapezium) с латеральной стороны, гороховидной (os pisiforme) и крючковидной (os hamatum) - с медиальной. Между листками этой связки образуется канал запястья (canalis carpi), в котором идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis), длинного сгибателя большого пальца (m.flexor pollicis longus), а также срединный нерв (n.medianus). Девять сухожилий мышц, проходящих через канал запястья, заключены в два синовиальных мешка — лучевой и локтевой. Лучевой мешок содержит одно сухожилие длинного сгибателя 1 пальца (m.flexor pollicis longus), а локтевой - восемь сухожилий сгибателей пальцев, расположенных в два ряда по четыре сухожилия. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова (Пароны).
Между глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей (retinaculum flexorum), и костью-трапецией (os trapezium) образуется лучевой канал запястья (canalis carpi radialis) в котором проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья (m.flexor carpi radialis), заключённое в синовиальное влагалище.
Третий канал передней области запястья — локтевой (canalis carpi ulnaris) находится у латеральной поверхности гороховидной косточки (os pisiforme) за счёт расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей (retinaculum flexorum). Через канал проходят локтевые сосуды, а кнутри от них - локтевой нерв (n.ulnaris)”.
Кроме того, у Николаева на стр. 70-71 можно прочитать такие слова:
“У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва…”.

Глубже уже располагаются непосредственно кости запястья, о которых мы с тобой, друг, говорили выше.

В заключении нашего разговора о передней области запястья имею желание дочитать с тобой эту главу у Гудимова - стр.241, последний абзац:
“На лучевой стороне поверхностно между сухожилиями плечелучевой мышцы (m.brachioradialis) и лучевого сгибателя запястья (m.flexor carpi radialis) в сопровождении двух вен проходит лучевая артерия (a.radialis). Она отдаёт поверхностную ладонную ветвь (ramus palmaris superficialis), которая направляется на ладонь поверх мышц тенара или в их толще и участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. После отхождения поверхностной ветви лучевая артерия направляется в «анатомическую табакерку» под сухожилиями длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus), и короткого разгибателя 1 пальца кисти (m. extensor pollicis brevis) и далее на тыл кисти”.

Отлично, мой друг!

Идём далее.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ

Николаев пишет, что наружными ориентирами задней области запястья являются «шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц 1 пальца».

Этот же автор, на мой взгляд, приводит хорошее краткое описание послойного строения данной области — на стр.73 будем у него читать с четвёртого абзаца:
“Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно…
Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживатель разгибателей (retinaculum musculorum extensorum)”.
Да более развёрнутый ответ на вопрос о слоях задней области запястья представлен у Сергиенко - на стр.256-257 у него будем читать:
“1. Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров, более выраженный у мужчин… При отведённом большом пальце хорошо видны контуры сухожилий короткого и длинного разгибателей большого пальца, между которыми расположена лучевая ямка (fovea radialis)” — или «анатомическая табакерка» —
“2. Жировые отложения более выражены, чем в передней области запястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки латеральной подкожной вены руки (v. cephalica) и поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis). В жировых отложениях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки (v. basilica) и тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis п. ulnaris).
3. Собственная фасция предплечья при перeходе на запястье утолщается и образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов”.

Далее хочу продолжить читать у Гудимова — на странице 241-242 он очень понятно раскрывает вопрос о каналах тыльной области запястья:
“Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum). От последнего отходят перегородки, вследствие чего образуется шесть костнофиброзных каналов, в которых расположены сухожилия мышц, окружённые синовиальными влагалищами.
В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis brevis);
во втором — сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья (m. extensor carpi radialis longus et m. extensor carpi radialis brevis);
в третьем — сухожилие длинного разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis longus);
в четвёртом — сухожилия разгибателей пальцев и 2 пальца (m. extensor digitorum et m.extensor indicis);
в пятом — сухожилие разгибателя мизинца (m. extensor digiti minimi);
в шестом — сухожилие локтевого разгибателя запястья (m. extensor carpi ulnaris)”.

Аналогичный сему месту текст Николаева записан на странице 74, но он более сложный, и потому, конечно, его нужно читать не торопясь, вникать в каждое слово - начнём со стр.73:
“…В каналах располагаются сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, окружённые синовиальными влагалищами.
!! Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.
1. Канал локтевого разгибателя запястья (m. extensor carpi ulnaris). Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
2. Канал разгибателя мизинца (m. extensor digiti minimi). Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального луче-локтевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.
3. Канал сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя 2 пальца (m. extensor digitorum и m. extensor indicis), заключённых в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев (vagina tendinum musculi extensoris digitorum et extensoris indicis). Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше удерживающей связки разгибателей (retinaculum musculorum extensorum).
4. Канал длинного разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis longus). Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище (vagina tendinis m. extensoris pollicis longi), поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает поверхностно сухожилия лучевых разгибателей запястья (mm. extensores carpi radiales longus et brevis).
5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей запястья (mm. extensores carpi radiales longus et brevis), находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище (vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium) начинается на 20—30 мм выше удерживателя разгибателей (retinaculum extensorum), а ниже удерживателя разгибателей их сухожилия располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью луче-запястного сустава.
6. Канал длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis brevis) находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище (vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis) начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости (os scaphoideum)”.

Кроме того, несколько ниже Николаев пишет, что «при воспалении общего синовиального влагалища эти сухожилия могут быть сдавлены, в результате при движении большого пальца возникает сильная боль, иррадиирующая походу ветвей лучевого нерва (n. radialis в предплечье; по проекции канала пальпируется болезненное уплотнение; такой стенозирующий тендовагинит длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца носит название «синдром де Кервёна» (Quervain)».

! На что нужно обратить внимание(?)
Дело в том, что, допустим, если читаем Сергиенко, то на 258 странице у него написано, что «синовиальные влагалища начинаются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания костей».
Но.
Только что у Николаева мы прочитали о том, что не все синовиальные влагалища, окружающие сухожилия мышц, входящих в каналы тыльной области, имеют одинаковое начало, и не все имеют одинаковый конец. Мы с тобой хорошо можем увидеть это на 552 рисунке у Неттера, который замечательно, на мой взгляд, изобразил истинность топографической анатомии этой области, и текст Николаева не противоречит ему.

Хорошо, друг мой.
Теперь продолжим читать эту главу у Гудимова - на стр.242-243 он пишет:
“Между сухожилиями длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus), и короткого разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis brevis) с лучевой стороны и сухожилием длинного разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis longus) с локтевой образуется углубление треугольной формы, называемое «анатомической табакеркой», на дне её располагается ладьевидная кость (os scaphoideum). Через «анатомическую табакерку» на тыл кисти проходит лучевая артерия (a.radialis), которая в этом месте отдаёт тыльную запястную ветвь (ramus carpeus dorsalis), вступающую в тыльную сеть запястья — rete carpi dorsale - и направляется в первый межкостный промежуток. В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие также тыльная запястная ветвь локтевой артерии (r. carpalis dorsalis a.ulnaris), передняя и задняя межкостная артерии (aa.interossae anterior et posterior)”.
О формировании тыльной артериальной сети запястья пишет и Николаев на стр. 74 в конце главы:
“Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвёртый межкостные промежутки — аа. metacarpales dorsales”.

Замечательно.

Теперь мы должны разобрать область ладони.

Но первым делом, дорогой друг, я приглашаю нас к чтению одного места, которое немало важно для понимания топографической анатомии области кисти в целом и которое записано у Привеса на страницах 131-134 — это текст о соединении костей кисти и костей предплечья с кистью— читаем:
“Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea). У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучевой и локтевой костями развивается отдельный сустав — лучелоктевой дистальный (art. radioulnaris distalis), который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз лучевой. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче, чем лучевой, но зато на нем возникает специальный суставной диск — discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации суставной диск (discus articularis) достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнистохрящевой пластинки (fibrocartilago triangulare), которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава. Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплече-запястным суставом, а лучезапястным(!)
Суставная впадина лучезапястного сустава (art.radiocarpea) образована суставной поверхностью запястья (facies articularis carpea) лучевой кости и discus triangularis, а суставная головка этого сустава — проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья (os scaphoideum, lunatum et triquetrum), которые связаны между собой межкостными связками (ligg. intercarpea interossea). По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).
Соединение костей кисти (articulationes manus).
1. Среднезапястное сочленение (art. mediocarpea) находится между первым и вторым рядом костей запястья, за вычетом гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сустава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку.
Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Укреплению капсулы лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой сторон вспомогательные связки: коллатеральная связка запястья лучевой кости (lig. collaterale carpi radiale), идущая от шиловидного отростка (processus styloideus) лучевой кости к ладьевидной кости (os scaphoideum), и коллатеральная связка запястья локтевой кости (lig. collaterale carpi ulnare), протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triquetrum и os pisiforme. На ладонной стороне лучезапястного сустава находится ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare), которая, начавшись широко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности лучевой кости, несколькими пучками прикрепляется к os scaphoideum, lunatum, triquetrum et capitatum. С тыльной стороны капсула лучезапястного сустава подкрепляется тыльной лучезапястной связкой (lig. radiocarpeum dorsale), которая идет от луча к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых при операциях влечет за собой патологические изменения в костях. Капсула среднезапястного сустава (art. mediocarpea) захватывает и четыре последних запястно-пястных сустава, сообщающихся между собой. Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединённые друг с другом межкостными связками (ligg. intercarpeae interosseae) местами сочленяются между собой обращенными друг к другу суставными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными (articulationes intercarpeae).
Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной и ладонной сторонах (ligg. intercarpeae dorsalia и ligg. intercarpeae palmaria). На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки,
расходящиеся от головчатой кости (os capitatum) к соседним костям (lig. carpi radiatum).
Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, проходящих через головку головчатой кости (os capitatum): вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и вокруг сагиттальной (отведение и приведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные (ligg.collateralae) — по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные — по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, а вторые — сгибание и разгибание вокруг фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и круовое вращение (circumductio) при котором концы пальцев описывают круг.
2. Сочленение гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) представляет собой отдельный сустав, в котором гороховидная кость сочленяется с трёхгранный костью (os triquetrum). От гороховидной кости идут две связки: гороховидно-крючковая (lig. pisohamatum) к крючковидной кости и гороховидно-пястная (lig. pisometacarpeum) — к основаниям 3-5 пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris), в толще которого заложена названная сесамовидная кость.
3. Удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), не имеет непосредственного отношения к суставам кисти, перекидывается в виде мостика от лучевого возвышения запястья (eminentia carpi radialis) к локтевому возвышению запястья (eminentia carpi ulnaris) через желоб запястья (sulcus carpi), превращая последний в канал — canalis carpi. В канале проходят срединный нерв (n. medianus), а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки — удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum).
4. Запястно-пястные суставы (artt. carpometacarpeae) образованы вторым рядом костей запястья, прилегающим к основаниям пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками — тыльные и ладонные запястно-пястные связки (ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria), вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов, укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц-сгибателей пальцев.
Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому, что суставная поверхность основания 5 пястной кости почти седловидная, мизинец может очень ограниченно противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная капсулой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается со среднезапястным сочленением и межпястными суставами. Упомянутые межпястные суставы (articulationes intermetacarpeae), находятся между прилегающими друг к другу основаниями четырёх последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются прочными межкостными связками — межкостные пястные связки (ligamenti metacarpeae interosseae). Капсулы межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими тыльными и ладонными связками — тыльные и ладонные пястные связки (ligg. metacarpeae dorsalia et palmaria).
Запястно-пястный сустав большого пальца (art. carpometacarpea pollicis) совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями кости-трапеции (trapezium) и основания 1 пястной кости, окруженными широкой суставной капсулой. Будучи типичным седловидным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей через кость-трапецию (os trapezium), и сагиттальной, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходят сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью, но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и остальным пальцам. Это движение называется противопоставлением - oppositio; обратное движение носит название repositio. Движения вокруг сагиттальной оси состоят в отведении (abductio) и приведении (adductio) большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45-60° при отведении и приведении и 35-40° — при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще круговое движение - circumductio. Седловидный сустав I пальца в процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью прогрессирует. Так, у неандертальцев этот сустав был, видимо, уплощен и потому совершал менее обширные движения, чем у современного человека.
5. Пястно-фаланговые суставы (artt. metacarpophalangeae) между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своей форме приближаются к эллипсовидным. Связочный аппарат состоит из двух вспомогательных связок — коллатеральные связки (ligg. collateralia) идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фаланг. С ладонной стороны имеется утолщение, содержащее волокнистый хрящ — lig. palmare. В связи с этим утолщением между головками 2-5 пястных костей с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки — глубокие поперечные пястные связки (ligg. metacarpeae transversae profundae).
Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: фронтальной — сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90-100° — и сагиттальной — отведение и приведение пальца на 45-50°. Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда коллатеральные связки (ligg. collateralia) расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме указанных движений, палец может совершать еще круговое движение - circumductio - в довольно обширных пределах.
6. Межфаланговые суставы кисти (artt. interphalangeae manus), находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют собой типичные блоковидные сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси. Вспомогательные связки (ligg. collateralia) идут по бокам сустава.
На ладонном рентгеновском снимке кисти видны все участвующие в ее образовании кости и их детали. Рентгеновские суставные щели имеют вид полос просветлений между суставными поверхностями соответствующих костей.
Рентгеновская щель лучезапястного сустава в медиальной части расширена соответственно расположенному здесь суставному диску (треугольному хрящу), не задерживающему рентгеновских лучей”.

Замечательно, друг мой.

ОБЛАСТЬ ЛАДОНИ

Первым делом мы с тобой, друг, должны выделить границы пясти в целом.
Для этого мы обратимся к тексту Сергиенко — на 259 странице у него будем читать первый абзац:
“Границы пясти (metacarpus): проксимальная - горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответствующая дистальным поперечным складкам запястья; дистальная - пальцеладонные складки на ладони и линия, соединяющая головки пястных костей на тыле кисти.
На передней поверхности пясти расположена ладонь кисти (palma manus), на задней - тыл кисти (dorsum manus)”.

Как мы уже говорили выше, нижней границей области запястья можно считать условную горизонтальную линию, проведённую на 1-2 см ниже шиловидного отростка луча, или линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Это же и верхняя граница пясти.
Нижняя граница — ладонно-пальцевые складки (на ладонной поверхности) и линия, соединяющая головки пястных костей (на тыльной поверхности)
Ладонную область от тыльной на пясти разделяют те же линии, проведённые через шиловидные отростки костей предплечья.

Хорошо.
Теперь мы с тобой прочитаем у Гудимова на стр.243 первый абзац:
“…Различают ладонь (palma manus) и тыл кисти (dorsum manus). На ладони имеются два возвышения, созданных мышцами 1 и 5 пальцев. Возвышение 1 пальца называется тенаром (thenar), а 5 — гипотенаром (hypothenar). Средний отдел ладони имеет вид впадины и соответствует расположению апоневроза. Тенар отграничивается от ладонной впадины кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам 1 пальца. В этой зоне не следует производить разрезы! Проксимальная поперечная складка ладони соответсвует середине пястных костей, на неё проецируется вершина поверхностной ладонной дуги… Линии пястно-фаланговых суставов проходят на 1,5 см проксимальнее ладонно-пальцевых складок, а на тыле при согнутых пальцах — на расстоянии 1 см дистальнее головок пястных костей”.
Таким образом, мы разобрали наружные ориентиры области ладони. О запретной зоне Канавела Николаев пишет (стр.77), что в проксимальной трети складки thenar проецируется двигательная ветвь срединного нерва (n.medianus), идущая к коротким мышцам I пальца» и что «здесь нельзя делать разрезы, потому эту зону и называют запретной — запретная зона Канавела (Kanavel)».

Отлично!

Пора перейти к рассмотрению послойного строения области. Первым делом хочу обратить наше внимание на текст Островерхова (стр.87-88), а после мы продолжим анализировать эту тему с Сергиенко. Итак, с 87 страницы у Островерхова читаем:
“Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно развиты, причём эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.
Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом (aponeurosis palmaris). Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключённой в фиброзные гнёзда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного (n.medianus) и локтевого (n.ulnaris) нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.
Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки…” — retinaculum flexorum (ладонная поверхность) и retinaculum extensorum (тыльная поверхность).
“…С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы (m.palmaris longus).
Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца (m.palmaris brevis), глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения мизинца.
Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (apponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершинной, обращённой к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных.
В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза (aponeurosis palmaris) отграничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соотвественно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые «подушки», которые в виде выпячиваний видны между головками 2-5 пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называют комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.
!! В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони”.

Зачем мы взяли такой большой отрывок из текста Островерхова, если всё равно будем сейчас читать аналогичное место у Сергиенко(?)
Дело в том, дорогой друг, что перед тем, как сейчас приступить к словам Сергиенко о послойном строении области ладони, нужно, чтобы сложилась некоторая хотя бы пока поверхностная картина, какое-то уже представление о слоях этой области (хотя Островерхов, по-моему, достаточно хорошо излагает эту тему на страницах своего текста).

У Сергиенко на 259-260 страницах будем читать (сразу обращаю твоё внимание на взаиморасположение анатомических структур области):
“1. Кожа (cutis) толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желёз и волос. Рельеф кожи определяют возвышения большого пальца и мизинца (thenar et hypothenar), ограничивающие ладонную впадину. Складка возвышения большого пальца разграничивает возвышение большого пальца и ладонную впадину. Дистальная поперечная складка ладони соответствует уровню головок пястных костей. Проксимальная поперечная складка ладони - проекция поверхностной ладонной дуги; складка расположена на
расстоянии 1 см от дистальной складки.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) пронизаны соединительнотканными перемычками, тянущимися от ладонного апоневроза к коже. Из-за такого срастания отсепаровать кожу от апоневроза довольно трудно. В этом слое у медиального края ладони расположена короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis), а под проксимальной частью складки возвышения большого пальца проходит ладонная ветвь срединного нерва (r. palmaris n. medianus).
3. Собственная фасция имеет вид тонкой пластинки в области возвышений большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar) и представлена плотным ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris) в середине ладони. Ладонный апоневроз — это продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). Ладонный апоневроз состоит из веерообразно расходящейся сухожильной пластинки, на уровне пястно-фаланговых суставов разделяющейся на четыре части, вступающие на ладонную поверхность 2-5 пальцев. Проксимальнее второго-третьего-четвёртого межпальцевых промежутков в апоневрозе расположено три комиссуральных отверстия, через которые подкожная клетчатка сообщается с подапоневротической. В области комиссуральных отверстий жировая клетчатка приподнимает кожу с образованием подушечек. От краёв апоневроза к 3 и 5 пястным костям проходят перегородки, отделяющие латеральное ложе ладони от среднего и среднее от медиального. Рубцовые изменения апоневроза могут приводить к контрактуре. При контрактуре Дюпюитрена изменения начинаются с медиальной части ладонного апоневроза, и по мере прогрессирования процесса наступает контрактура сначала 5, затем 4 и 3 пальцев” —
————————————————————
Николаев пишет об этом на странице 80 — «Контрактура ладонного апоневроза Дюпюитрена (Dupuytren) — прогрессирующее фиброзное уплотнение и укорочение ладонного апоневроза на медиальной стороне кисти. В результате 5 и 4 пальцы частично сгибаются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Контрактура часто бывает двусторонней и обычно у людей старше 50 лет; считают, что она имеет наследственный характер. Лечение контрактуры Дюпюитрена обычно предусматривает хирургическое удаление всех фиброзированных участков ладонного апоневроза, чтобы освободить пальцы».
————————————————————
— “Описанные первые три слоя - кожа, жировые отложения и ладонный апоневроз - единый, прочно сросшийся слой”.

Таким образом, мы подробно описали первые три слоя области ладони: кожу, которая здесь достаточно толстая, что является её отличительным признаком; ПЖК, заключённую в фиброзные гнёзда между вертикальными соединительнотканными перемычками; и собственную фасцию, представленную ладонным апоневрозом.

Далее хочу, чтобы мы более детально с тобой разобрали три фасциальные ложа ладони (на рисунках их достаточно легко отметить). Для этого мы обратимся к тексту Кованова, записанного у него на 29 странице — читаем со второго абзаца:
“От краёв ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка вначале идёт вертикально вглубь, а затем изменяет свой ход в горизонтальном направлении, образуя своеобразный заворот в виде складки, и прикрепляется к 3 пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к 5 пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальные ложа: латеральное, срединное и медиальное.
Латеральное ложе, или ложе 1 пальца (thenar), ограничено спереди собственной фасцией, сзади - глубокой фасцией и 1 пястной костью, медиально - латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счёт прикрепления собственной фасции к 1 пястной кости. В нём располагаются мышцы 1 пальца:
- поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m.abductor pollicis brevis),
- под ней — мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m.opponens pollicis),
- медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти (m.flexor pollicis brevis), между поверхностной и глубокой головками которого находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis longus);
кнутри от сгибателей, под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая большой палец кисти (m.adductor pollicis).
Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограниченная спереди латеральной межмышечной перегородкой, сзади - m.adductor pollicis. В латеральном направлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis longus), а в дистальном направлении - до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти.
Медиальное ложе, или ложе 5 пальца (hypothenar), ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к 5 пястной кости, сзади - 5 пястной костью, латерально - медиальной межмышечной перегородкой. В нём располагаются мышцы 5 пальца:
- мышца, отводящая мизинец (m.abductor digiti minimi),
- мышца, противопоставляющая мизинец (m.opponens digiti minimi),
- и короткий сгибатель мизинца (m.flexor digiti minimi brevis).
Клетчаточная щель этого ложа прилежит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края 5 пальца (hypothenar) поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и нерва, направляющиеся к локтевому краю 5 пальца.
Среднее ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади - глубокой фасцией, латерально и медиально - соответствующими межмышечными перегородками. В нём располагаются сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели(!!): поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневротической щели наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis), образованная стволом локтевой артерии (a.ulnaris) и поверхностной ветвью лучевой артерии (a.radialis). От неё начинаются общие ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares communes), которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares propriae) в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы.
Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы четырёх общих пальцевых нервов. Три из них происходят из срединного нерва (n.medianus) сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (nervi digitales palmares proprii), которые иннервируют кожу 1-3 пальцев и лучевой поверхности 4 пальца. В медиальном отделе располагается четвёртый общий пальцевой нерв, отходящий от n.ulnaris и иннервирующий кожу 5 пальца и локтевой поверхности 4 пальца…” —— вот, хочу напомнить, что в отношении иннервации кисти в целом придумано мнемоническое слово «УМРУ», которое обозначает порядок нервов (начиная с локтевой стороны ладонной поверхности кисти), ветви которых иннервируют кисть; что получается(?): (на ладони): У - локтевой нерв (n.ulnaris), который иннервирует кожу 5 пальца и локтевой поверхности 4 пальца; М - срединный нерв (n.medianus), который иннервирует кожу лучевой стороны 4 пальца и 1-3 пальцев; (на тыле): Р — лучевой нерв (n.radialis), который иннервирует кожу 1 и 2 пальцев, а также лучевой стороны Ц пальца; У — локтевой нерв (n.ulnaris), который иннервирует кожу локтевой стороны 3 пальца, а также кожу 4 и 5 пальцев. ——
“В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга (arcus palmaris profundus), образованная лучевой артерией (a.radialis), приходящей сюда через 1 межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и глубокой ветвью локтевой артерии (ramus profundus a.ulnaris). От неё (от глубокой дуги) отходят ладонные пястные артерии (arteriae metacarpeae palmares), которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь локтевого нерва (n.ulnaris) иннервирует все межкостные мышцы (mm.interossei), мышцу, приводящую большой палец кисти (m.adductor pollicis) и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis brevis (caput profundus)). Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова (Пароны), а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль ладонных пястных артерий (aa.metacarpeae palmares) с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов”.

Замечательно!
Таким образом, мы с тобой рассмотрели послойное строение области ладони, организацию фасциальных лож и топографию мышц в них, а также начали обсуждать ход СНП данной области.

Теперь же, друг мой, мы несколько отойдём сейчас от обсуждения области ладони, и напомним себе ход лучевой и локтевой артерий, которые (непосредственно или через свои разветвления) образуют поверхностную и глубокую ладонные артериальные дуги. Для это мы обратимся к текстам Сапина — на страницах 151-158 будем у него читать:
“Локтевая артерия (a.ulnaris) начинается от плечевой артерии на уровне шейки лучевой кости, идёт под круглым пронатором (m.pronator teres), постепенно отклоняясь в локтевую сторону, отдавая по пути мышечные ветви. На уровне середины предплечья локтевая артерия вместе с локтевым нервом (n.ulnaris) ложится в локтевую борозду — между поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis) латерально и локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris) медиально. Локтевая артерия отдаёт мышечные ветви, локтевую возвратную артерию, общую межкостную артерию, ладонные и тыльные запястные ветви и глубокую ладонную ветвь (!!!).
Локтевая возвратная артерия (a.recurrens ulnaris) отходит от начальной части локтевой артерии и делится на переднюю и заднюю ветви, идущие вверх и отдающие ветви к капсуле локтевого сустава. Передняя ветвь (ramus anterior) проходит под круглым пронатором (m.pronator teres), ложится в медиальную локтевую борозду и анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией (a.collateralis ulnaris inferior, от a.brachialis). Задняя ветвь (ramus posterior) идёт вверх и кзади под началом поверхностного сгибателя пальцев (m.flexor digitorum superficialis), рядом с локтевым нервом (n.ulnaris), и анастомозирует с верхней локтевой коллатеральной артерией (a.collateralis ulnaris superior, от a.brachialis).
Общая межкостная артерия (a.interossea communis) в виде короткого ствола отходит от начала локтевой артерии (a.ulnaris). На передней поверхности межкостной перепонки (membrana interossea) предплечья общая межкостная артерия (a.interossea communis) делится на переднюю и заднюю межкостные артерии. Передняя межкостная артерия (a.interossea anterior) вместе с передним межкостным нервом предплечья спускается по передней поверхности межкостной перепонки предплечья, между глубоким сгибателем пальцев (m.flexor digitorum profundus) медиальной и длинным сгибателем большого пальца (m.flexor pollicis longus) латерально, до верхнего края квадратного пронатора (m.pronator quadratus). Затем артерия прободает межкостную перепонку и участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья.
Ветвью передней межкостной артерии является артерия, сопровождающая срединный нерв (arteria comitans nervi mediani), идущая вместе со срединным нервом - n.medianus.
Задняя межкостная артерия (arteria interossea posterior) в верхней части предплечья прободает межкостную перепонку (membrana interossea) предплечья и спускается дистально (вместе с тыльным межкостным нервом), между глубокими и поверхностными мышцами тыла предплечья, отдавая им мышечные ветви. Эта артерия участвует в образовании тыльной сети запястья. Задняя межкостная артерия (a.interossea posterior) в начальном своём отделе отдаёт возвратную межкостную артерию (a.interossea recurrens), идущую проксимально под локтевой мышцей (m.anconeus) к латеральной задней локтевой борозде. В борозде эта артерия анастомозирует со средней коллатеральной артерией (a.collateralis ulnaris media, из глубокой артерии плеча, a.profunda brachii) и участвует в формировании артериальной сети локтевого сустава.
Тыльная запястная ветвь (ramus carpeus dorsalis) отходит от локтевой артерии рядом с гороховидной костью (os pisiforme), проникает на тыл кисти под сухожилием локтевого сгибателя запястья (m.flexor cerci ulnaris), участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья (вместе с тыльной запястной ветвью лучевой артерии, arteria radialis, а также ладонной и тыльной межкостными артериями).
Глубокая ладонная ветвь (ramus palmaris profundus) отходит от локтевой артерии на уровне гороховидной кости (os pisiforme), идёт между мышцей, отводящей мизинец (m.abductor digiti minimi) и его сгибателем (m.flexor digiti minimi brevis) в латеральном направлении, под сухожилия сгибателей пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis et profundus), где она анастомозирует с конечной ветвью лучевой артерии (a.radialis) и образует глубокую ладонную дугу — arcus palmaris profundus).
На уровне лучезапястного сустава локтевая артерия (a.ulnaris) идёт латеральнее гороховидной кости (os pisiforme), кпереди от retinaculum flexorum, под ладонной связкой запястья. На ладони локтевая артерия (a.ulnaris) поворачивает в латеральную сторону и анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (r.palmaris superficialis a.radialis). В результате локтевая артерия образует поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), располагающуюся под ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris) на сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев (m.flexor digitorum superficialis). От поверхностной ладонной дуги отходят в дистальном направлении ко второму, третьему и четвёртому межпальцевым промежуткам 3 общие ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares communes), идущие под кожей обращённых друг к другу сторонах 2, 3, 4 и 5 пальцев. К медиальной стороне мизинца его собственная ладонная артерия отходит от a.ulnaris в том месте, где она поворачивает в латеральную сторону. В общие ладонные пальцевые артерии перед их разделением на собственные ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares propriae) впадают ладонные пястные артерии, являющиеся ветвями глубокой артериальной дуги - arcus palmaris profundus.
Лучевая артерия (a.radialis) идёт вниз вначале между круглым пронатором (m.pronator teres) медиально и плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) латерально. На уровне НИЖНЕЙ ТРЕТИ предплечья лучевая артерия прикрыта лишь кожей!! Затем огибает шиловидный отросток (processus styloideus) лучевой кости и переходит на тыл кисти, проникает через первый межкостный промежуток на ладонь, где анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии (r.palmaris profundus a.ulnaris) и образует глубокую ладонную дугу. Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) располагается на уровне основания 2-5 пястных костей, под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (mm.flexores digitorum superficialis et profundus), под началом короткого сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis brevis) и его приводящей мышцы (m.adductor pollicis). От глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) отходят артериальные ветви, идущие проксимально и участвующие в образовании ладонной артериальной сети запястья.
Три ладонные пястные артерии (arteriae metacarpeae palmares) располагаются во втором, третьем и четвёртом межпястных промежутках на ладонной поверхности межкостных мышц. На уровне головок межпястных костей каждая ладонная пястная артерия впадает в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию (arteriae digitales palmares communes). Таким образом, пальцы кисти получаю кровь из двух ладонных артериальных дуг — поверхностной и глубокой (arcus palmaris superficialis et profundus).
По ходу лучевой артерии от неё отходят многочисленные ветви: мышечные, лучевая возвратная артерия, ладонная и тыльная запястная ветви, поверхностная ладонная ветвь, артерия большого пальца кисти. Лучевая возвратная артерия (a.recurrens radialis) начинается от лучевой артерии в локтевой ямке, направляется латерально и кверху между плечевой (m.brachialis) и плечелучевой (m.brachioradialis) мышцами, отдавая к ним и к локтевому суставу ветви. У латерального мыщелка плечевой кости эта артерия анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией (a.collateralis radialis из a.profunda brachii).
Ладонная запястная ветвь (r.carpeus palmaris) начинается на уровне нижнего края квадратного пронатора (m.pronator quadratus), идёт медиально и анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии, участвует в образовании ладонной сети запястья.
Тыльная запястная ветвь (r.carpeus dorsalis) начинается от лучевой артерии на тыле кисти, идёт медиально, анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии, участвуя в образовании тыльной артериальной сети запястья. От тыльной сети запястья отходят ко второму, третьему и четвёртому межпальцевым промежуткам три тыльные пястные артерии (arteriae metacarpeae dorsales), каждая из которых делиться на две тыльные пальцевые артерии (arteriae digitales dorsales), идущие к обращённым друг к другу сторонам 2-5 пальцев кисти.
Поверхностная ладонная ветвь (ramus palmaris superficialis) начинается от лучевой артерии на уровне основания шиловидного отростка (processus styloideus) лучевой кости, идёт вниз над мышцами возвышения большого пальца и анастомозирует с конечным отделом локтевой артерии (a.ulnaris) участвуя в образовании поверхностной ладонной дуги — arcus palmaris superficialis.
От лучевой артерии (a.radialis) в пределах кисти отходят первая тыльная пястная артерия (a.metacarpea dorsalis 1), отдающая ветви к соседним сторонам 1 и 2 пальцев, и артерия большого пальца кисти (arteria princeps pollicis), отдающая три собственные ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares propriae). Две из них идут под кожей ладонной стороны к боковым краям первого пальца; третья - лучевая артерия указательного пальца (a.radialis indicis), идёт по латеральной стороне второго пальца кисти”.

Так вот мы у Сапина и дочитали весь раздел «артерии верхних конечностей». О плечевой артерии мы читали в прошлой части наших пособий, а сегодня вот о лучевой и локтевой артериях.

Хорошо.
Итак, выше мы уже с тобой упоминали о подапоневротическом и подсухожильном клетчаточных пространствах. Хотелось бы несколько дополнить это место словами Николаева, которые записаны у него на страницах 82-83 — читаем:
“Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris), латерально — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиально — медиальной межмышечной перегородкой, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis. От неё начинаются обшие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes), которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae). На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.
Под поверхностной артериальной дугой находятся 4 обших пальцевых нерва (nervi digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первый нерв почти сразу прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень его отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона)!! Второй и третий нервы идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу 1-3 и лучевой поверхности 4 пальцев. Четвёртый общий пальцевой нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на 3 nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу 5 и локтевой поверхности 4 пальцев. Если читать первые буквы названий нервов, начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить — УМРУ (UMRU).
Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.
Сразу ниже дистального конца общего (локтевого) синовиального влагалища (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги 2-5 пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервируются срединным нервом,а с локтевой — локтевым нервом.
Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-сгибателей 2-5 пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространство от подапоневротического.
В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга (arcus palmaris profundus), образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и a. palmaris profundus a. ulnaris. От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpales
palmares), которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.
Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные. и тыльные) - mm. interossei palmares et dorsales, - а также третью и четвёртую червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти ( m. adductor pollicis) и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis).
Следующий слой — глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвёртого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят 5, 4 и 2 пальцы к 3 пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на 2, 4 и 5 пальцах, поэтому они также сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную”.

В заключении нашего разговора о топографии области ладони приглашаю нас к чтению текста Николаева на странице 86 — это как раз последний абзац главы, будем читать о связи клетчаточных пространств ладонной поверхности кисти:
“- Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия.
- По ходу ладонных пястных артерий подапоневротическое пространство связано с клетчаткой подсухожильного пространства.
- Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны—Пирогова (у подапоневротического пространства прямой связи с пространством Пароны—Пирогова, как правило, нет, так как в проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum) !!!
- По ходу червеобразных мышц клетчатка среднего ложа кисти связана с подкожной клетчаткой тыла пальцев.
- Поверхностная и глубокая клетчатка ложа тенара связаны между собой, а по ходу сухожилия длинного сгибателя I пальца, прободающего латеральную перегородку, — с проксимальным отделом среднего ложа ладони”.

Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов !

Отлично, мой друг!

Идём дальше.

ОБЛАСТЬ ТЫЛА КИСТИ

Первым делом, друг мой, мы с тобой должны обратить особое внимание на вот какую вещь: дело в том, что в прошлый раз, если читаем, да, когда мы говорили о плече, предплечье…, мы не остановились на топографии латеральной и медиальной подкожных вен руки (да более нам знакомые как vena cephalica и vena basilica, соответсвенно). Но ведь по венам кровь течёт К сердцу, и собирает кровь ОТ периферии(!), почему мы и будет разбирать их более подробно именно в третей части наших пособий.
И здесь нет ничего сложного. Важно просто понять ход той и другой вены, а он нетруден. У Сапина на странице 202 читаем такие слова (второй и третий абзац):
“Поверхностными венами являются латеральная и медиальная подкожные вены руки. Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) начинается от ЛАТЕРАЛЬНОЙ части ТЫЛЬНОЙ венозной сети кисти как продолжение первой дорсальной пястной вены. Она следует вверх по ЛУЧЕВОМУ КРАЮ передней стороны предплечья, принимает мелкие вены и направляется на ПЕРЕДНЮЮ сторону плеча, где впадает под ключицей в подмышечную вену.
Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) начинается от МЕДИАЛЬНОЙ части ТЫЛЬНОЙ венозной сети кисти, служа продолжением четвёртой дорсальной пястной вены. Медиальная подкожная вена руки переходит С тыльной стороны кисти НА локтевую сторону передней стороны предплечья, поднимается по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча, прободает плечевую фасцию и впадает в одну из плечевых вен.
Медиальная и латеральная подкожные вены руки обильно анастомозируют между собой. Выраженным анастомозом является срединная вена локтя (v.mediana cubiti), расположенная в передней локтевой области и анастомозирующая с глубокими венами руки. На передней стороне предплечья подкожно находится срединная вена предплечья (v.mediana antebrachii), впадающая в промежуточную вену локтя (v.mediana cubiti) или в латеральную (медиальную) подкожные вены руки”.

То есть, если взять и нарисовать эти вены на имеющемся изображении руки (притом рисовать мы будем «от центра к периферии»), то выглядеть это будет следующим образом:
—— Вена цефалика проходит примерно по латеральной борозде бицепса на всём протяжении плеча, вена базилика примерно от нижней трети плеча на медиальной борозде бицепса —— вены проходят соответсвенно по латеральной и медиальной сторонах передней поверхности локтевой области —— вены проходят соотвественно по латеральной и медиальной сторонам передней поверхности предплечья, и в нижней трети предплечья переходят на тыльную сторону.

Ну вот, отлично!

Поскольку мы с тобой, друг, уже поговорили (при чём достаточно подробно) о топографии СНП кисти, разобрали слои, то сейчас нам будет достаточно, как я полагаю, прочитать небольшой текст на эту тему у Сергиенко — на стр.260 будем читать полностью главу, она маленькая:
“1. Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров, более выраженный у мужчин. На коже заметны контуры головок пястных костей и сухожилий разгибателей пальцев, особенно при их натяжении.
2. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отёкам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), разветвления поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) в латеральной половине тыла кисти и разветвления тыльной ветви локтевого нерва (r. dorsalis n. ulnaris) в медиальной половине тыла кисти.
3. Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) хорошо выражена, по бокам фиксирована ко 2 и 5 пястным костям.
4. Тыльное подапоневротическое пространство содержит широкие плоские сухожилия разгибателя пальцев, разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца. Эти сухожилия связаны между собой межсухожильными соединениями (connexus intertendineus) с тыльной фасцией кисти, вследствие чего при пересечении сухожилий разгибателей проксимальный конец не уходит далеко из раны и может быть легко обнаружен. Тыльное подапоневротическое пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья.
5. Тыльные межкостные мышцы кисти (mm. interossei dorsales manus) и пястные кости (ossa metacarpalia)”.

Также хочу дополнить это место словами Кованова — на стр. 35 он пишет:
“При параличе локтевого нерва, который иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги находятся в положении разгибания, а дистальные и средние — в положении сгибания. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками. При длительной фиксации пальцев в положении разгибания (5-7 дней) связки сморщиваются, что ведёт к разгибательной контрактуре пальцев”.

Хорошо.

Остался последний рывок.

ОБЛАСТИ ПАЛЬЦЕВ

Первым делом отметим границы областей пальцев.
Здесь нет ничего сложного: проксимальная граница пальцев — это дистальная граница пясти, то есть ладонно-пальцевые складки (на ладонной поверхности) и линия, соединяющая головки пястных костей (на тыльной поверхности).
Ладонную область пальцев от тыльной разделяют те же линии, проведённые через шиловидные отростки костей предплечья.

Теперь поговорим о послойном строении.
Хорошо пишет об этом Гудимов — со страницы 249 читаем у него с начала главы:
“Пальцы (digiti). Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоёв, особенно рогового. Она содержит большое количество потовых желёз. Волосы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования фурункула*.
Подкожная клетчатка ладонной поверхности плотная, разделена поперечными фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой кожи с надкостницей концевых фаланг, и фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей остальных фаланг. Поэтому при нагноении в подкожной клетчатке процесс обычно распространяется в глубину, на подлежащие ткани.
На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа покрыта волосами.
В коже и подкожной клетчатке пальцев располагается густая сеть лимфатических капилляров, отводящие лимфатические сосуды от этой сети переходят на тыл кисти. В связи с этим гнойные воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются отёком тыла кисти.
Вены также лучше выражены на тыльной поверхности пальцев.
В подкожной клетчатке на боковых поверхностях пальцев проходят пальцевые артерии и нервы. Каждый палец имеет четыре сосудисто-нервных пучка. На ладонной поверхности пальцев артерии и нервы доходят до концевых фаланг, а на тыльной — лишь до средних фаланг. Поэтому часть средних и концевые фаланги тыльной поверхности пальцев снабжаются ладонными артериями и нервами…”.

* Фурункулёз (фурункул) – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани. Заболевание проявляется воспалительными элементами, которые со временем вскрываются, из них выделяется гной.
Фурункулёз характеризуется формированием множественных фурункулов на ограниченных участках кожи, хотя заболевание может иметь и распространенный характер. Рецидивы отмечаются на протяжении нескольких недель и даже лет.
Как правило, фурункулёз возникает у людей с ослабленным иммунитетом, при гипо- и авитаминозе, несоблюдении гигиены кожи. Возбудителями фурункулов, как правило, являются стафилококки и стрептококки (S. aureus, S. haemolyticus, S. еpidermidis, β-гемолитический стрептококк). Заболевание могут вызывать и другие микроорганизмы (вульгарный протей, пневмококки, синегнойная палочка), которые в большинстве случаев выявляются в ассоциации со стафилококками и стрептококками.
(https://www.invitro.ru/library/bolezni/29817/)

У Сергиенко на стр.261 также написано, что «в жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), которые на дистальных фалангах образуют артериальную сеть»(!!)

Хорошо, друг.

Теперь несколько подробнее остановимся на ладонной поверхности пальцев, обратившись к тексту Николаева — на стр.89-90 у него будем читать:
“Кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину.
На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей”. Ниже Николаев пишет, что именно по этой причине «при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину» и что «на ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция».
Читаем далее:
“В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, 2, 3 и лучевой стороны 4 пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва (n.medianus). Локтевую сторону 4 и обе стороны 5 пальцев иннервируют ветви локтевого нерва (n.ulnaris).
Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: «КОЛЬЦЕВЫМИ» на уровне диафизов фаланг и «КРЕСТОВИДНЫМИ» в области межфаланговых суставов. На участках «кольцевых» связок фиброзные каналы сужены, а в области «крестовидных» — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная «кольцевая» связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.
На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги…”.

Далее автор пишет о синовиальных влагалищах. Но мы с тобой этот вопрос прочитаем у Сергиенко на 261 странице - здесь он пишет:
“Синовиальное влагалище, покрывая сухожилия со всех сторон, образует два листка - париетальный, именуемый перитендинием (peritendineum), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и висцеральный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образованием дупликатуры, именуемой мезотендинием (mesotendineum), между листками которой к сухожилию подходят сосуды”.

Ну а далее у Сергиенко написано, что «сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилия поверхностного сгибателя, совершая перекрест
сухожилий (chiasma tendinum)…» — об этом мы уже прочитали у Николаева на 90 странице.

Над статьёй работали Данилов А. М. и Марченко Д. Ю.

Топографическая анатомия плеча и предплечья

2024-08-11T12:41:32Z

Alexander Danilov 7: Новая страница: «Привет, дорогой друг! Сегодня я хотел бы говорить с тобой о верхней конечности. Если ты читал первое наше пособие, то уже знаешь, что мы говорили о надплечье, которое составляется из 4 областей: лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной. Мы обс...»

Привет, дорогой друг!
Сегодня я хотел бы говорить с тобой о верхней конечности. Если ты читал первое наше пособие, то уже знаешь, что мы говорили о надплечье, которое составляется из 4 областей: лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной. Мы обсудили границы и послойное строение каждой области, а также описали топографию сосудисто-нервных пучков.
Вот, прикрепляю место текста из первого пособия, где мы с тобой, друг, условно разделили руку на области:
" Таким образом, на верхней конечности в целом можно выделить 15 областей:
1. Лопаточная область
2. Дельтовидная область
3. Подключичная область
4. Подмышечная область
5. Передняя область плеча
6. Задняя область плеча
7. Передняя локтевая область
8. Задняя локтевая область
9. Передняя область предплечья
10. Задняя область предплечья
11. Передняя область запястья
12. Задняя область запястья
13. Область ладони
14. Область тыла кисти
15. Области пальцев ”.

Сегодня перед нами стоит задача описать топографическую анатомию плеча, локтевого сустава и предплечья.

Начнём с плеча.
Прежде чем начать разбирать переднюю и заднюю области плеча по отдельности, следует обозначать границы. Исследуя тексты разных авторов, я нашёл расхождение во мнениях, но опираясь на замечания Пешикова, хочу выделить, конечно, стандартную трактовку, которая звучит следующим образом:
Верхняя — условная линия, соединяющая на плече нижние (наружные) края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины
Нижняя — условная горизонтальная линия, проходящая на 4 см выше надмыщелков плечевой кости
По бокам (с медиальной и латеральной сторон плеча) — вертикальные линии, проводимые кверху из надмыщелков плечевой кости
Об этом пишет Островерхов на стр.73:
“Область разделяется на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проводимыми кверху из надмыщелков”.

Кроме того, хочу у него читать и следующие два абзаца, которые, будет неплохо включить в наш с тобой ответ:
“На коже боковых поверхностей области плеча заметны внутренняя и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и задней группами мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана плечевая кость. Лучше всего она прощупывается на середине наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы.
Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости”.

Итак, мы обозначили границы области плеча. Переходим к рассмотрению послойного строения сначала передней области плеча.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА

По обыкновению начинаем с самого поверхностного слоя - кожи. У Николаева на странице 43 читаем:
“Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная”.
Иными словами, кожа тонкая и подвижная, особенно с медиальной стороны.

Далее Николаев пишет, что «подкожная жировая клетчатка рыхлая» — это всё, что о ней сказано. Единственное, ещё у Сергиенко можно прочитать, что «жировые отложения выражены индивидуально». Больший же интерес представляет всё таки топография сосудисто-нервных пучков по отношению к слоям области, в т.ч. и по отношению к ПЖК. Мы об этом скоро будем разговаривать.

Николаеве пишет (стр.43), что «поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо».
Теперь возьмём иллюстрацию у Сергиенко — на 181 странице третим и четвёртым пунктами он пишет:
“3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) в нижней трети плеча образует футляры для кожных вен и нервов.
4. Фасция плеча (fascia brachii) хорошо выражена, плотная, в виде цилиндра охватывает мышцы плеча”.
Николаев хорошо дополняет это место словами (стр.43):
“Собственная фасция (fascia brachii) окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит медиальная подкожная вена руки (v. basilica), а из него выходит медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis).
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее”.

Далее будем читать у Островерхова на стр.74 четвёртый абзац:
“Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (клюво-плечевая мышца с медиальной стороны, двуглавая и плечевая мышцы спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (a. и vv. brachiales, n.medianus)”

Так, что теперь...(?) Дело в том, что нам с тобой, мой друг, нужно уже начинать описывать топографию сосудов и нервов, проходящих в области плеча. Я читал у Николаева, у Сергиенко, у Островерхова и Гудимова об этом, и никто, на мой взгляд, не изложил тему настолько структурировано и точно, как Кованов. В первой части нашего пособия мы не обращались к этому автору, но сегодня его тексты нам с тобой очень помогут - я думаю, если ты не понимал топографию СНП ещё вчера, то уже сегодня ты сможешь не только рассказать о ней своим коллегам, но и изобразить на холсте - с удовольствием пользуйся нашей полезной презентацией)
Имею желание, чтобы мы продолжили читать именно у него.

У Кованова на стр.12-14 написано (будем читать почти всю главу - это время того стоит, правда):
“...Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у латерального края m.biceps brachii располагается латеральная подкожная вена руки (v.cephalica), которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis. У медиального край той же мышцы находится медиальная подкожная вена руки (v.basilica), которая в нижней трети плеча лежит в подкожном слое, на границе нижней и средней третей прободает собственную фасцию и на протяжении средней трети находится в её расщеплении (канал Пирогова), а на границе с верхней третью уходит под неё. В верхней трети v.basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v.axillaris. На всём протяжении v.basilica находится в одном фасциальном футляре с медиальным кожным нервом предплечья (n.cutanues antebrachii medialis). Он располагается медиально от неё, а на границе средней и нижней третей плеча распадается на ветви, лежащие по обе стороны от вены. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii medialis).
Фасция плеча (fascia brachii) образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости.
Переднее ложе ограничено: спереди — собственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри — septum intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя: поверхностный - двуглавая мышца плеча, глубокий - клюво-плечевая мышца (в верхней трети!) и плечевая мышца в средней и нижней трети. Между мышечными слоями находится глубокая фасция плеча (fascia brachii profunda), под которой располагается мышечно-кожный нерв - n.musculocutaneus. В верхней трети нерв выходит из толщи клюво-плечевой мышцы и направляется вниз и латерально. В средней и нижней третях он лежит на плечевой мышце. Отдав мышечные ветви к мышцам передней группы плеча, этот нерв у нижней границы области выходит под собственную фасцию через щель между наружным краем бицепса и плечевой мышцей уже как латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis).
В медиальной борозде двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: плечевая артерия (a.brachialis) с двумя сопровождающими венами и срединный нерв (n.medianus). Фасциальное влагалище его образовано расщеплением медиальной межмышечной перегородки (septum intermusculare mediale). Положение срединного нерва по отношению к артерии на протяжении плеча меняется. В верхней трети он лежит латерально, в средней — кпереди, а в нижней — медиально от плечевой артерии (a.brachialis). В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча (a.profunda brachii), которая объединяется с лучевым нервом (n.radialis), в сосудисто-нервный пучок и уходит в заднее мышечное ложе. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris superior), которая сопровождает локтевой нерв (n.ulnaris), и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область. В нижней трети плеча от a.brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris inferior), которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область.
В верхней трети плеча, кнутри от a.brachialis, в фасциальном влагалище, также образованном медиальной межмышечной перегородкой, располагаются v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n.ulnaris, который на границе верхней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднюю область плеча, в ложе m.triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности - n.radialis. На уровне нижнего края сухожилия m.latissimus dorsi, он направляется косо вниз и назад и вместе с a.profunda brachii уходит в щель между длинной и медиальной головками трёхглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперёд латеральную межмышечную перегородку, n.radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь сначала между латеральной головкой трицепса и плечевой мышцей, а на границе с локтевой ямкой — между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идёт в сопровождении лучевой коллатеральной артерии (a.collateralis radialis) - конечной ветви a.profunda brachii”.

Очень важно обозначить проекцию главного СНП - об этом хорошо пишет Сергиенко на стр.186:
“Проекция плечевой артерии (a. brachialis) - медиальная локтевая борозда (sulcus bicipitalis medialis) или линия, соединяющая передний край волосистой части подмышечной ямки (границу передней и средней трети ширины подмышечной ямки) с серединой локтевой ямки”.

Таким образом, друг, мы рассмотрели послойное строение передней области плеча, описали топографию сосудисто-нервных образований.

Конечно, о топографии всех вышеперечисленных сосудов и нервов можно почитать и у Сапина - это будет очень полезно, и, я думаю, так даже нужно делать для лучшего усвоения и закрепления материала. Я оставлю ссылки на тексты Сапина — стр.150-151 (плечевая артерия), стр.340-349 (про нервы), стр.202-205 (про вены).

Кроме того, в дополнение выше сказанному хочу, чтобы мы с вспомнили нормальную анатомию и прочитали у Привеса о прикреплении вышеназванных мышц и их функциях — со стр.200 будем читать:
“Передние мышцы плеча.
1. M.biceps brachii, двуглавая мышца плеча, большая мышца, сокращение которой ясно заметно под кожей, благодаря чему её знают даже люди, незнакомые с анатомией. Мышца проксимально состоит из двух головок; одна (длинная, caput longum) начинается от надсуставного бугорка (tuberculum supraglenoidale) лопатки длинным сухожилием, которое проходит через полость плечевого сустава и ложиться затем в межбугорковую борозду плечевой кости, окружённую межбугорковым синовиальным влагалищем; другая головка (короткая, caput breve) берёт начало от processus coracoideus лопатки. Обе головки, соединяясь, переходят в продолговатое веретенообразное брюшко, которое оканчивается сухожилием, прикрепляющимся к tuberositas radii. Между сухожилием и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка - bursa bicipitoradialis. От этого сухожилия отходит медиально плоский сухожильный пучок, aponeurosis m.bicipiti brachii, вплетающийся в фасцию предплечья.
Функция. Производит сгибание предплечья в локтевом суставе; благодаря точке своего прикрепления на лучевой кости она действует также как супинатор, если предплечье предварительно было пронировано. Двуглавая мышца перекидывается не только через локтевой сустав, но и через плечевой и может действовать на него, сгибая плечо, но только в том случае, если локтевой сустав укреплён сокращением m.triceps.
2. M.brachialis, плечевая мышца, лежит глубже двуглавой мышцы и берёт своё начало от передней поверхности плечевой кости, а также от обеих межмышечных перегородок плеча и прикрепляется к tuberositas ulnae.
Функция. Чистый сгибатель предплечья”.
Обращаю твоё внимание, мой друг, что у Привеса клюво-плечевая мышца, которая также является мышцей передней группы плеча, записана в разделе «мышцы пояса верхней конечности»:
“3. M.coracobrachialis, клювовидно-плечевая мышца, начинается от клювовидного отростка лопатки вместе с короткой головкой бицепса и m.pectoralis minor и прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости дистально от crista tuberculi minoris.
Функция. Сгибает плечо и приводит”.
Сразу прочитаем мышцы задней группы, как раз перед тем, как продолжить разговор о топографической анатомии задней области плеча - стр.201:
“Задние мышцы плеча.
1. M.triceps brachii, трёхглавая мышца плеча, занимает всю заднюю сторону плеча и состоит из трёх головок, переходящих в одно общее сухожилие. Длинная головка, caput longum, начинается от подсуставного бугорка (tuberculum infraglenoidale) лопатки, спускается вниз, проходя между m.teres major и minor. Латеральная головка, caput laterale, берёт начало от задней поверхности плеча, кверху и латерально от sulcus nervi radialis, а ниже - от латеральной межмышечной перегородки плеча. Медиальна головка, caput mediale, начинается от задней поверхности плечевой кости дистально от борозды лучевого нерва (sulcus nervi radialis), а также от обеих межмышечных перегородок. Широкое общее сухожилие прикрепляется к локтевому отростку ( olécranon) локтевой кости. Сзади сухожилия между ним и кожей в области olécranon залегает синовиальная сумка - bursa olécrani.
Функция. Разгибает предплечье в локтевом суставе, длинная головка разгибает и приводит плечо.
2. M. anconeus, локтевая мышца, небольшая, треугольной формы, примыкает своим проксимальным краем к трёхглавой мышце. Начавшись от латерального надмыщелка плечевой кости и лучевой коллатеральной связки (ligamentum collaterale radiale), прикрепляется к задней поверхности локтевой кости в её проксимальной четверти.
Функция. Такая же, как у m.triceps brachii”.

Отлично, друг мой!

В заключении нашего разговора о топографической анатомии передней области плеча хочу привести слова Николаева — на странице 46 читаем такие слова:
“Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всём протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (артерия лежит ближе всего к кости, в результате чего здесь возможно её пальцевое прижатие в случае кровотечения; по этой же причине на этом участке эффективна остановка кровотечения с помощью жгута), срединный нерв и мышечно кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не даёт”.

Также на абзац ниже прочитаем у него о связи клетчатки передней области плеча с соседними областями:
“По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки.
В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области.
По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча.
Через канал Пирогова —с подкожной жировой клетчаткой”.

Замечательно.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА

Начнём с описания послойного строения. У Островерхова на стр.76 читаем такие слова:
“Кожа толще, чем в передней плечевой области, но достаточно подвижна”.
То есть кожа задней области также тонка и подвижна, но несколько толще по отношению к коже передней области.

Далее у Николаева на 47 странице прочитаем третий абзац:
“Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: верхний латеральный кожный нерв плеча (от n.axillaris), нижний латеральный кожный нерв плеча и задний кожный нерв плеча (от n.radialis), иннервирующие заднелатеральную поверхность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii posterior) - от n.radialis.
Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в трёхглавую мышцу плеча”.

Теперь с целью лучшего понимания вышесказанного приглашаю нас к тексту Сапина на стр.348-349 (лучевой нерв) и небольшой части о подмышечном нерве на стр.340:
“...Конечной ветвью подмышечного нерва является латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii lateralis), выходящий под кожу между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трёхглавой мышцы плеча. Нерв иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной области плеча.
...Лучевой нерв (n.radialis) вначале идёт кзади от подмышечной артерии, далее между латеральной и медиальной головками трёхглавой мышцы плеча проходит в плечемышечный канал. До входа в этот канал от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii posterior), прободающий длинную головку трёхглавой мышцы плеча и фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу заднелатеральный стороны нижней части плеча (нижний латеральный кожный нерв плеча, n.cutaneus brachii lateralis inferior).
В плечемышечном канале лучевой нерв отдаёт задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii posterior), который вначале идёт вместе с лучевым нервом, затем выходит на тыльную сторону предплечья и иннервирует кожу задней его стороны до уровня лучезапястного сустава. На плече лучевой нерв иннервирует трёхглавую и локтевую (m.anconeus) мышцы плеча...”.

Хорошо. Переходим к фасциям.
Кованов пишет, что «поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой».
Возьмём иллюстрацию из текста Николаева, записанного на 47 странице - читаем:
“Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча. Содержимое заднего фасциального ложа — трёхглавая мышца плеча (m. triceps brachii) и лучевой нерв (n.radialis) с сопровождающей его глубокой артерией плеча...”.
По сути, мы уже говорили о собственной фасции, что она «хорошо выражена, плотная, в виде цилиндра охватывает мышцы плеча» (по Сергиенко), и что «собственная фасция (fascia brachii) окружает плечо целиком» (по Николаеву).

Теперь, друг мой, мы снова обратимся к текстам Кованова, который, на мой взгляд, достаточно хорошо излагает топографию СНП — на стр.15-16 у него будем читать:
“В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча (nn.cutanei brachii lateralis superior et inferior), задний кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii posterior) и задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii posterior), прободающие фасцию в латеральной борозде двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis lateralis).
Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди - плечевой костью, латерально и медиально - septum intermusculare laterale et mediale; в нём располагается m.triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трёхглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от неё идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m.triceps brachii и плечевой костью (humerus) находится спиралевидный канал - canalis humeromuscularis, в котором проходят лучевой нерв ( n.radialis) и глубокая артерия плеча (a.profunda brachii) с сопровождающими венами. На границе нижней и средней трети плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.
Проекция n.radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi) до точки, расположенной на границе средней и нижней трети проекции наружной межмышечной перегородки (латеральной границы области). Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между длинной и латеральной головками трёхглавой мышцы. В средней трети плеча n.radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стол, например, во время наркоза. Такое расположение нерва обуславливает также возможность его повреждения при переломе диафиза плечевой кости.
A.profunda brachii - глубокая артерия плеча - в средней трети плеча делится на две конечные ветви: лучевая коллатеральная артерия (a.collateralis radialis) и средняя коллатеральная артерия (a.collateralis media). Первая сопровождается лучевым нервом (n.radialis) и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a.recurrens radialis). Вторая идёт по срединной линии между внутренней и наружной головками m.triceps brachii, проникает в толщу её медиальной головки и затем анастомозирует с возвратной межкостной артерией (a.interossea recurrens)”.

Отлично, друг.

В заключении нашего разговора о задней области плеча, да и вообще о плече, хочу чтобы мы с тобой повторили локтевую артериальную сеть (далее нам пригодится эта информация), и связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
Начнём.

Первым делом, приглашаю тебя к тексту Сапина, где мы повторим топографию плечевой артерии и сосудов, участвующих в образовании локтевой артериальной сети. На стр.150-151 читаем с начала главы:
“Плечевая артерия (a.brachialis), служащая продолжением подмышечной артерии, начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, располагается впереди клювовидно-плечевой мышцы, затем в борозде медиальной двуглавой мышцы плеча. В локтевой ямке артерия лежит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, в борозде между круглым пронатором медиально и плечелучевой мышцей латерально. На уровне шейки лучевой кости плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии, кровоснабжающие предплечье и кисть. От плечевой артерии отходят: глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии, которые направляются вниз и кзади и вместе с лучевым нервом уходят в плечемышечный канал. В канале глубокая артерия плеча спирально огибает плечевую кость по задней её поверхности и продолжается (по выходе из канала) в коллатеральную лучевую артерию.
Коллатеральная лучевая артерия (a.collateralis radialis) проходит в переднюю латеральную локтевую борозду, отдаёт ветви к локтевому суставу и анастомозирует с лучевой возвратной артерией. От глубокой артерии плеча (a.profunda brachii) отходят: дельтовидная ветвь (r.deltoideus) к одноимённой мышце; артерии, питающие плечевую кость (aa.nutriciae humeri), и средняя коллатеральная артерия (a.collateralis media), которая идёт вниз, ложится в заднюю латеральную локтевую борозду, где отдаёт ветви к капсуле локтевого сустава и анастомозирует с возвратной межкостной артерией.
Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris superior) начинается от плечевой артерии в средней части плеча, вместе с локтевым нервом она проходит в задней медиальной локтевой борозде, на уровне локтевого сустава отдаёт ветви к его капсуле и анастомозирует с задней ветвью локтевой возвратной артерии.
Нижняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris inferior) отходит от плечевой артерии чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, идёт к локтевому суставу и образует анастомоз с передней ветвью локтевой возвратной артерии”.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями прочитаем у Николаева на стр.48:
“По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.
По ходу длинной головки трёхглавой мышцы плеча клетчатка задней области плеча связана с клетчаткой подмышечной ямки”.

Хорошо.

Идём дальше.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Для начала обозначим границы локтевой области, поделив её на переднюю и заднюю.
Об этом замечательно пишет Гудимов - на стр.230-231 будем читать:
“Локоть (cubitus). Проксимальная и дистальная его границы проводятся на 4 см выше и ниже надмыщелков плечевой кости. Костная основа представлена костями, образующими локтевой сустав. На передней поверхности области заметна поперечно идущая складка, пальпируется сухожилие двуглавой мышцы, а по сторонам от него - два мышечных возвышения, формирующихся за счёт мышц предплечья, которые берут начало от наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости. Прощупываются надмыщелки и локтевой отросток (olécranon). Линиями, проведёнными через надмыщелки плечевой кости, область делиться на переднюю и заднюю”.

У Сергиенко к выше прочитанному нами месту хочу читать ещё такие слова - они записана на стр.195, последний абзац:
“...на коже передней локтевой области обычно бывают заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы. С боков от двуглавой мышцы расположены медиальная и латеральная борозды (sulci bicipitales medialis et lateralis), снизу переходящие в локтевую ямку (fossa cubiti). Локтевая ямка ограничена упомянутыми выше возвышениями мышц и далее переходит в лучевую борозду предплечья (sulcus radialis). При сгибании предплечья на коже образуется поперечная складка”.

Об этом же пишет и Кованов - прочитаем у него на стр.16 третий абзац:
“Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами (sulci cubitales anteriores lateralis et medialis), являющимися продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы локтевая ямка (fossa cubiti) продолжается в лучевую борозду (sulcus radialis). Линия локтевого сгиба делит область на две части - верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой”.

Хорошо.
Перейдём, мой друг, к рассмотрению послойного строения передней локтевой области.
Кованов пишет на стр.17:
“Кожа тонкая, через неё просвечивают поверхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В её глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v.cephalica в сопровождении n.cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, являющийся продолжением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v.cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены. На медиальном мышечном возвышении располагается v.basilica в сопровождении ветвей n.cutaneus antebrachii medialis...”.
Теперь прочитаем аналогичное сему место из текста Николаева - стр.49:
“Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая...
Поверхностная фасция служит местом фиксации поверхностных образований.
В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверхностные вены и нервы.
С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v.cephalica”.

Смотри, мой друг, в разделе «локтевая область» мы не находим подробного описания поверхностной фасции, как я вижу, ни у одного автора. Но. Вспомним с тобой, когда мы говорили о передней области плеча, у Николаева читали на 43 странице, «поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо». Это место в принципе и служит её описанием.

Идём дальше. Перед тем, как рассмотреть глубжележащие слои, необходимо обратить внимание на так называемые М- и И-образные анастомозы. Что это такое?
Мы с тобой возьмём иллюстрацию у Николаева и у Кованова, потому что, на мой взгляд, только они, при том предельно ясно раскрывают данный вопрос.
У Николаева на стр.50 читаем такие слова:
“...Эти вены (v.basilica и v.cephalica) соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы «И» или «N». Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы «М». В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами”.
Теперь у Кованова — на стр.17-18 написано:
“Срединная локтевая вена, v.mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v.cephalica к v.basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v.mediana cephalica и v.mediana basilica, образующихся из v.mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v.mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. При всех разнообразных вариантах поверхностных вен локтевой ямки положение этого прободающего анастомотического ствола остаётся постоянным”.
Так вот, мы прочитали два замечательных места о анастомозе в локтевой области. Значит, что я хочу отметить: на основании замечаний Пешикова + опираясь на выше представленные тексты мы должны сказать, что:
⁃ Принято выделять М- и И-образный анастомоз в передней локтевой области.
⁃ Если анастомоз И-образный, то какими венами он представлен(?) — v.cephalica, v.basilica, v.mediana cubiti, v.mediana antebrachii superficialis и v.mediana antebrachii profunda.
⁃ Если анастомоз М-образный, то какими венами он представлен(?) — v.cephalica, v.basilica, v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana antebrachii superficialis и v.mediana antebrachii profunda.

Отлично!

Теперь, друг, опишем собственную фасцию.
Предлагаю начать читать у Кованова - на стр.18 второй абзац:
“Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m.biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как прикрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bisipitalis) - фасцией Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки, прикрепляющиеся соотвественно к плечевой кости (humerus) и медиальному надмыщелку (epicondylus medialis), к капсуле локтевого сустава и фасции супинатора (fascia m.supinator). У нижнего края границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку”.
Об этом же пишет и Николаев, у которого мы продолжим читать аналогичный сему месту текст на странице 51:
“Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.
В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris), латеральнее от неё — длинная ладонная мышца (m. palmaris longus), затем лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор (m. pronator teres), прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis)...
В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости...
В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца (m. brachioradialis), а под ней — супинатор (m. supinator)”.

Отлично!
Пора переходить к рассмотрению топографии СНП, которые проходят в этой области.
Но! Сделать это будет достаточно непросто, если не иметь чёткого представления о прикреплении мышц предплечья. Приглашаю нас обратится к текстам Привеса, и напомнить себе очередной раз, где начинаются и где прикрепляются мышцы, в частности, передней группы предплечья — на странице 202-203 будет читать только о прикреплении их:
“M.pronator teres, круглый пронатор, начинается от медиального надмыщелка плеча и tuberositas ulnae и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости тотчас выше её середины.
M.flexor carpi radialis, лучевой сгибатель запястья, лежит вдоль медиального края круглого пронатора. Начинается от медиального надмыщелка плеча и прикрепляется к основанию 2 пястной кости.
M.palmaris longus, длинная ладонная мышца, лежит медиально от предыдущей и начинается от медиального надмыщелка плеча. Короткое веретенообразное брюшко её очень высоко переходит в тонкое длинное сухожилие, которое поверх удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum) переходи в ладонный апоневроз - aponeurosis palmaris. Мышца эта нередко отсутсвует.
M.flexor carpi ulnaris, локтевой сгибатель запястья, располагается на локтевом краю предплечья, беря начало от медиального надмыщелка плеча, и прикрепляется к гороховидной косточке, являющейся для него сесамовидной, и далее к os hamatum (в виде lig.pisohamatum) и 5 пястной кости (в виде lig.pisometacarpeum).
M.flexor digitorum superficialis, поверхностный сгибатель пальцев, лежит глубже описанных четырёх мышц. Начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, processus coronoideus локтевой кости и верхней части лучевой кости. Мышца разделяется на четыре длинных сухожилия, которые спускаются с предплечья через canalis carpalis на ладонь, где идут на ладонную поверхность 2-5 пальцев.
M.flexor policis longus, длинный сгибатель большого пальца кисти, начинается от передней поверхности лучевой кости дистальный от tuberositas radii и частью от медиального надмыщелка плечевой кости (epicondylus medialis). Длинное сухожилие проходит под retinaculum flexorum на ладонь и направляется в желобке между обоими головками m.flexor policis brevis к основанию второй фаланги большого пальца.
M.flexor digitorum profundus, глубокий сгибатель пальцев, берёт начало от локтевой кости и межкостной перепонки. Четыре сухожилия его, отходящие от тыла мышцы на середине предплечья, проходят через canalis carpalis на ладонь, лежа под сухожилиями поверхностного сгибателя, а затем направляются к 2-5 пальцам, причём каждое из этих сухожилий проникает в сухожильную щель (hiatus tendineus) между ножками сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, образуя с ним перекрест, и прикрепляется к дистальный фаланге.
M.pronator quadratus, квадратный пронатор, представляет плоскую четврёхугольную мышцу, расположенную непосредственно на обеих костях предплечья и на межкостной перепонке, тотчас выше кистевых суставов. Начавшись от ладонной поверхности локтевой кости, прикрепляется на ладонной стороне лучевой кости”.

Также для описания топографии СНП нам пригодятся ещё две мышцы из задней группы - прочитаем и о них на стр.203 и стр.206:
“M.brachioradialis, плечелучевая мышца, лежит на переднелатеральной поверхности предплечья, вдоль его бокового края. Эта мышца начинается от латерального края плечевой кости, располагаясь между плечевой мышцей (m.brachialis) и трёхглавой мышцей плеча (m.triceps). Затем её брюшко спускается спереди лучевой кости и в середине предплечья переходит в длинное сухожилие, которое прикрепляется к лучевой кости над шиловидным отростком (processus styloideus). Медиально мышца граничит с круглым пронатором (m.pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (m.flexor carpi radialis)!
M.supinator, супинатор, расположен в верхнелатеральном отделе предплечья; он покрыт плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) и обоими лучевыми разгибателями запястья. Начавшись от латерального надмыщелка плечевой кости, lig.collaterale radiale локтевого сустава и от верхнего конца локтевой кости, он охватывает проксимальный конец лучевой кости выше и ниже бугристости лучевой кости (tuberositas radii)”.

Замечательно, друг мой. Теперь перейдём к описанию СНП.

У Кованова на стр.18 написаны такие слова:
“Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный - лучевой нерв и лучевая окольная артерия (n.radialis и a.collateralis radialis), и медиальный - плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis и n.medianus).
N.radialis в верхней половине области лежит между плечелучевой и плечевой мышцами, а на уровне латерального надмыщелка (epicondylus lateralis) он расположен непосредственно на капсуле сустава между плечелучевой мышцей и мышцей супинатором. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь (r.superficialis) лучевого нерва продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную плечелучевой мышцей и круглым пронатором. Глубокая ветвь (r.profundus) лучевого нерва направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями мышцы супинатора (m.supinator).
A.brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на плечевой мышце (m.brachialis), а n.medianus лежит на 0,5-1 см кнутри от неё. Плечевая артерия под апоневрозом двуглавой мышцы плеча (aponeurosis m.bicipitis brachii) делится на a.radialis и a.ulnaris. Лучевая артерия (a.radialis), пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия (a.ulnaris) уходит под круглый пронатор, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
Срединный нерв (n.medianus) сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая круглый пронатор (m.pronator teres)”.
По поводу последнего я нашёл очень хорошее дополнение в тексте Николаева - оно записано на стр.52, читаем:
“N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.
На этом участке возможно сдавление срединного нерва с развитием так называемой туннельной невропатии, сопровождающейся появлением ряда характерных симптомов” — но подробнее мы к этому вернёмся в следующей части серии наших пособий, которая будет посвящена топографической анатомии области кисти.

Да, и теперь, если будем читать Николаева дальше оставшиеся два абзаца, мы рассмотрим также то, о чём уже сегодня говорилось - артериальная локтевая сеть. Давайте продолжим - ниже читаем:
“В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия (a.recurrens radialis), общая межкостная артерия (a.interossea communis), а затем возвратная локтевая артерия (a.recurrens ulnaris). Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю: передняя ветвь (r.anterior) в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a.collateralis ulnaris inferior, а глубокая ветвь (r.posterior) в задней медиальной локтевой борозде - с a.collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные (коллатеральные) артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть - rete articulare cubiti - обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
У места бифуркации плечевой артерии находятся nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m.brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди”.

Отлично!

Вот мы и разобрали переднюю локтевую область.

Идём дальше - задняя локтевая область.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Рассмотрим с тобой послойное строение задней локтевой области. У Сергиенко на 201 странице прочтём:
“Кожа (cutis) задней локтевой области толще, чем передней, подвижная, легко собирается в складку. Видны некоторые внешние ориентиры”.
Кованов на стр.19 хорошо пишет об этом:
“Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По задней медиальной локтевой борозде (sulcus cubitalis posterior medialis) проецируется n.ulnaris. В середине задней латеральной локтевой борозде (sulcus cubitalis posterior lateralis) пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше - суставная щель локтевого сустава”.

Хорошо. Далее - ПЖК. Но, как я вижу, о её выраженности никто чётко не пишет, а лишь можно почитать, что «под кожей на уровне локтевого отростка лежит локтевая подкожная синовиальная сумка (bursa subcutanea olécrani)» — Гудимов, стр.232.; «при травмах этой области или длительном давлении на неё нередко развиваются бурситы» — Кованов, стр.19.
Также у Сергиенко читаем на стр.202-203:
“В толще жировых отложений расположены
поверхностные сосуды, кожные нервы и локтевая подкожная сумка”.

Таким образом, друг, я думаю, будет правильным сказать, что подкожная жировая клетчатка выражена хорошо.

Поверхностная фасция, как мы помним, с плеча плавно переходит на предплечье. Также, о чём мы уже говорили ранее, у Николаева читали на 43 странице, что «поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо». Это место в принципе и служит её описанием.
Но скорее всего, поверхностная фасция в задней локтевой области выражена несколько менее, чем на передней.

А что пишут о собственной фасции в задней локтевой области(?)
На основе текстов всех авторов, к которым мы постоянно обращаемся с целью нахождения истинного и качественного ответа, хочу сказать следующее:
— Собственная фасция (fascia brachii), являющаяся продолжением фасции плеча, плотная, имеет вид апоневроза и прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.
Далее продолжим читать у Николаева на стр.54:
“Под фасцией в верхней половине области медиально располагается медиальная головка трёхглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие.
С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к локтевому отростку (olecranon). Под сухожилием, у места его прикрепления к olécranon, располагается подсухожильная сумка трицепса (bursa subtendinea m. tricipitis brachii)”.

Хорошо. Далее, я думаю, мы с тобой дочитаем эту главу у Кованова, и, скорее всего, ещё раз вернёмся к тексту Сергиенко.
Итак, стр.19, третий абзац:
“Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в задней медиальной локтевой борозде (sulcus cubitalis posterior medialis) находится n.ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a.collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки m.triceps brachii и располагается в косто-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком (olecranon) и собственной фасцией, прилегая к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной основе является причиной его частой травмы!
У нижней границы области локтевой нерв уходит под локтевой сгибатель запястья (m.flexor carpi ulnaris) и поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitorum superficialis), направляясь в переднее ложе предплечья.
Под собственной фасцией у латерального надмыщелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие m.triceps brachii”.

И напоследок прочитаем последний абзац этой главы у Сергиенко - на стр.205 читаем:
“По медиальной головке трёхглавой мышцы под фасцией плеча проходит локтевой нерв (n. ulnaris) в сопровождении верхней коллатеральной локтевой артерии (а. collateralis ulnaris superior), направляется в костно-фиброзный канал между локтевым
отростком (olecranon), бороздой локтевого нерва медиального надмыщелка (sulcus п. ulnaris) и фасцией плеча. Далее локтевой нерв в сопровождении задней ветви локтевой возвратной артерии (ramus posterior a. recurrens ulnaris) проходит между головками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnarris) в медиальный канал предплечья”.

Отлично, мой друг.

В заключении нашего разговора о локтевой области, нам с тобой нужно поговорить и о самом локтевом суставе.
Я думаю, текст Островерхова прекрасно подойдёт для хорошего понимания анатомии локтевого сустава — на 79-81 страницах будем читать у него:
“Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны - блок (trochlea), которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2) с латеральной стороны — головка (capitulum humeri), которая соответствует ямке на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сосленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается три сустава — плечелоктевой (articulatio humeroulnaris), плечелучевой (art.humeroradialis) и проксимальный лучелоктевой (art.radioulnaris proximalis) — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Латеральный надмыщелок плеча (epicondylus lateralis) стоит на 1 см, а медиальный надмыщелок (epicondylus medialis) - на 2 см выше суставной линии.
Капсула локтевого сустава покрывает спереди плечевую мышцу (m.brachialis), спереди и снаружи — m.supinator, сзади, сухожилие трицепса и локтевой мышцы (m.anconeus). Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между локтевым отростком (olecranon) и медиальным надмыщелком плеча, — локтевой нерв (n.ulnaris).
Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой.
В районе луче-локтевого сустава образуется направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся «слабым местом» сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсул. Другое слабое место представляет задне-верхний отдел капсулы” - мы к этому месту скоро вернёмся, а пока читаем дальше.
“Капсулу сустава укрепляют связки: 1) ligamentum anulare radii — кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig.collaterale ulnare — от внутреннего (медиального) надмыщелка к локтевой кости; 3) lig.collaterale radiale — от наружного (латерального) надмыщелка к локтевой кости.
В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах её. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирование должно производится и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трёхглавой мышцы, местами не покрыт мышцами и защищён только покровами локтевой области!!! Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивание с боков от локтевого отростка (olecranon)”.

Кроме того, у Николаева на стр.57-58 есть хорошее дополнение сему месту - читаем:
“Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами, называют вторым «слабым местом».
Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка — самое удобное место для пункции.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноимённым венам.
Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы”.

Замечательно, друг мой.

А мы переходим на предплечье.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Первым делом нам с тобой, друг, необходимо обозначить границы предплечья, отделив его переднюю и заднюю области.
Для этого мы обратимся к тексту Гудимова - на странице 233 в самом низу написаны такие слова:
“Верхняя граница лежит на 4 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости.
Нижняя — на 1 см выше шиловидных отростков.
Боковыми (вертикальными) линиями, проходящими от надмыщелков плечевой кости к шиловидным отросткам лучевой и локтевой костей, предплечье делиться на переднюю и заднюю области. Костную основу предплечья составляют лучевая и локтевая кости”.

Замечательно.

Также перед тем, как мы будем разговаривать о послойном строении и топографии СНП предплечья, хочется обратить наше внимание на наружные ориентиры предплечья.
У Кованова на 21 странице прочитаем первый абзац:
“Внешние ориентиры: плечелучевая мышца (m.brachioradialis), лучевая борозда (sulcus radialis), локтевая борозда (sulcus ulnaris), сухожилия лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы (mm.flexor carpi radialis et palmaris longus), шиловидные отростки лучевой и локтевой костей”.

Хорошо. Переходим к описанию послойного строения.
У Николаева на стр.59 прочитаем:
“Кожа тонкая, часто через неё просвечивают у латерального края v. cephalica и у медиального —v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо.
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально. Она рыхлая, слоистая.
Поверхностная фасция развита слабо”.
Сергиенко также пишет, что «поверхностная фасция (fascia superficialis) выражена слабо, рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран».

Теперь мы обратимся к тексту Кованова, который на стр.21 хорошо продолжает слова Николаева:
“В подкожной клетчатке у внутреннего края плечелучевой мышцы (m.brachioradialis) располагается v.cephlica в сопровождении ветвей латерального кожного нерва предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis), а с медиального края области — v.basilica с ветвями медиального кожного нерва предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis). По средней линии идёт срединная вена предплечья - v.mediana antebrachii”.

Что говорят о собственной фасции(?)
Для начала хотелось бы читать текст Сергиенко, который достаточно подробно начинает раскрывать этот вопрос - на стр.210-211 у него читаем:
“Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) переходит из локтевой области, укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья. На границе с запястьем фасция предплечья утолщается и образует удерживатели сгибателей и разгибателей (retinaculum flexorum et retinaculum extensorum)...”.

Далее возьмём иллюстрацию у Кованова на стр.21:
“Фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, нервов и костей предплечья. В проксимальном отделе она толстая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От неё отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: передняя, наружное и заднее...”.
Продолжим же мы читать аналогичный сему месту текст Николаева - страницы 60-62, прочитаем почти полностью, это время стоит того (за одно ещё раз более чётко повторим мышцы передней группы предплечья):
“От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное.
Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально — собственной фасцией, медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой.
В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, которая на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.
Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди — собственной фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.
В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагаются в 4 слоя.
В первом слое лежат 4 мышцы: наиболее медиально — m. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья, m. pronator teres.
Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая сухожильно-мышечная головка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования... М. palmaris longus довольно часто отсутствует.
Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третьего.
В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а медиально — m. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью.
В четвёртом слое в нижней трети предплечья располагается m. pronator quadratus”.

! Для удобства запоминания мышц передней группы предплечья рекомендуем обратить внимание на формулу:
4 — 1 — 2 — 1
В первом слое 4 мышцы, во втором одна, в третьем две, и в четвёртом снова одна. Восемь мышц передней группы предплечья.

Хорошо.
Мы описали мышечный слой передней области предплечья. Далее, я бы хотел ещё несколько продолжить читать у Николаева, поскольку он, на мой взгляд, очень точно и эффективно раскрывает данную тему - прочитаем со стр.62, последний абзац:
“Между мышцами третьего и четвёртого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны—Пирогова (Парона). Его стенки следующие:
- спереди — задняя поверхность длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus) и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus);
- сзади — межкостная мембрана (membrana interossea) и квадратный пронатор (m. pronator quadratus) со своей фасцией;
- латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая
пространство от плечелучевой мышцы (m. brachioradialis);
- медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;
- вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.
Нижней стенки у пространства Пароны—Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придаёт пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объём пространства Пароны—Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата)”.

Замечательно.

Теперь переходим к описанию СНП области предплечья.
Для этого будем читать текст Кованова на стр.23-24:
“В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка.
Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a.radialis с сопровождающими венами и r.superficialis n.radialis, располагается в лучевой борозде (sulcus radialis), образованной в верхней трети m.brachioradialis латерально и m.pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответсвенно m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis. Поверхностная ветвь лучевого нерва (r.superficialis n.radialis) лежит латерально от артерии и сопровождает её до границы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы (m.brachioradialis), прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия (a.radialis) у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической табакеркой.
Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a.ulnaris с сопровождающими венами и n.ulnaris, располагается в локтевой борозде (sulcus ulnaris), ограниченной латерально поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis) и медиально локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris). Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под круглым пронатором (m.pronator teres) и поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis). В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками локтевого сгибателя запястья (m.flexor carpi ulnaris), а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всём остальном протяжении находится медиально от неё. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на глубоком сгибателе пальцев (m.flexor digitorum profundus) под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на квадратном пронаторе (m.quadratus). У верхней границы предплечья от a.ulnaris начинается общая межкостная артерия (a.interossea communis), которая вскоре делится на переднюю и заднюю межкостные артерии (aa.interosseae anterior et posterior). Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней третей от n.ulnaris отходит дорсальная ветвь (ramus dorsalis), которая, пройдя под сухожилием m.flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти.
Ещё два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья.
N.medianus в сопровождении одноимённой артерии, возникающей из передней межкостной артерии (a.interossea anterior), располагается в верхней трети предплечья между головками круглого пронатора (m.pronator teres), а по выходе из этого промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь спереди от неё. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенки футляра m.flexor digitorum superficialis. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде (sulcus medianus), образованной лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам.
Самый глубокий — передний межкостный сосудисто-нервный пучок - a. et vv. interossea anteriora и одноимённый нерв на передней поверхности межкостной перепонки.
Артерия, достигнув квадратного пронатора (m.pronator qudratus), прободает межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья - rete carpi dorsale”.

А теперь, как бы подводя итоги выше сказанного, определим проекционные линии некоторых сосудисто-нервных образований - у Николаева на 59 странице об этом хорошо написано - читаем с третьего абзаца:
“N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком (epicondylus medialis) и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками (локтевой и лучевой костей). В нижней трети ориентир для п. medianus — борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.
N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча (epicondylus medialis) с латеральным краем гороховидной кости (os pisiforme).
Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.
Проекционная линия a. radialis проходит по направлению от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка (processus styloideus) лучевой кости и соответсвует лучевой борозде (sulcus radialis).
A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба до соединения с линией, проведённой от внутреннего надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идёт по этой линии”.

Прикрепляю ссылку на тексты Сапина: описание топографии локтевой и лучевой артерии - стр.151-158; описание топографии срединного нерва - стр.340-343.

Хорошо. Закончим наши размышления о передней области предплечья словами Николаева о связи клетчаточного пространства с соседними областями - читаем на стр.65:
“Клетчаточное пространство Пароны—Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может распространиться в заднее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке (membrana interossea), через которое из пространства Пароны—Пирогова в заднюю область преплечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.
Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом
запястья и ладонной поверхностью кисти”.

Кроме того, в конце этой главы Николаев пишет, что «на передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруднение или даже полное прекращение кровотока по одной из них». Он объясняет, что «такая ситуация возникает в современной клинической практике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве аутоматериала для шунта используют лучевую артерию».

Отлично, друг мой!

Остался последний рывок на сегодня - разобрать заднюю область предплечья.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рассмотрим послойное строение задней области предплечья, опираясь на тексты разных авторов с целью нахождения наиболее качественного, правильного ответа:
«Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью» - Островерхов, стр.86;
«Кожа на наружной и задней поверхностях предплечья..., на ней имеется волосяной покров, более выраженный у мужчин» - Сергиенко, стр.225;
«Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверхностная фасция» - Николаев, стр.66;
«Поверхностная фасция тонкая, рыхло связана с собственной фасцией предплечья» - Сергиенко, стр.225;
«Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечнаяя перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья плечелучевую мышцу (m. brachioradialis)» - Николаев, стр.66;
«Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. В верхней половине она имеет вид апоневроза и от неё начинаются мышцы поверхностного слоя. Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой (membrana interossea), сзади - соственной фасцией, латерально - задней лучевой межмышечной перегородкой, и медиально - собственной фасцией, прикрепляющийся к заднему краю локтевой кости» - Кованов, стр.26.
«Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.
Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча (epicondylus lateralis). Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке:
1) локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris), прикрепляющийся к основанию V пястной кости;
2) разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi), идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;
3) разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;
4) короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis), прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;
5) длинный лучевой разгибатель запястья (m.extensor carpi radialis longus), лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости.
В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки (membrana interossea). Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:
6) разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis), начинающийся от
нижней трети локтевой кости;
7) длинный разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus), который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев (m.extonsor digitorum), косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья (mm.extensores radiales longus et brevis), находясь более поверхностно. Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.
Ещё более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:
8) короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis), прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;
9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis longus). Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца (m.extensor pollicis longus).
10) M. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к мышцам заднего» - Николаев, стр.66-68.

И дальше Николаев пишет, что «мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя» и что «между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок».
Эти слова Николаева дополняет аналогичное место в тексте Кованова - на стр.26 читаем:
“Между мышечными слоями находится глубокая фасция. В верхнем отделе она тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем - плотная, а при переходе на запястье срастается с сагиттальными перегородками, идущими от удерживателя разгибателей (retinaculum extensorum), участвуя, таким образом, в формировании тыльных запястных каналов. На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагается сосудисто-нервный пучок - глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radialis), и задние межкостные артерия с сопровождающими венами и нерв (a.interossea posterior с сопровождающими венами и n.interosseus posterior).
Глубокая ветвь лучевого нерва (r.profundus n.radialis) приходит в это ложе из канала мышцы супинатора - canalis supinatorius. Спиральный ход канала и расположение нерва в непосредственной близости к шейке лучевой кости обуславливают возможность ущемления его при переломах или вовлечения в формирующуюся костную мозоль.
Задняя межкостная артерия (a.interossea posterior) располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит передняя межкостная артерия (a.interossea anterior), прободая межкостную перепонку. Эта артерия по своему калибру нередко не уступает лучевой артерии (a.radialis) и участвует в окольном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья”.

Да, у Кованова сейчас мы прочитали также и про топографию СНП задней области предплечья. Но я хотел бы, чтобы мы с тобой закрепили этот материал и, может, несколько дополнили его текстом Николаева, который записан на 68-69 страницах - читаем:
“Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья — глубокая ветвь лучевого нерва (г. profundus n. radialis) и задние межкостные артерия и нерв (a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior как продолжение глубокой ветви лучевого нерва).
R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии.
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть «свисает»”.

Видишь, эти тексты весьма аналогичны и в чём-то дополняют друг друга, поэтому, я считаю, очень верно обращаться к словам разных авторов и расширять свой ответ.

Над статьёй работали Данилов А. М. и Марченко Д. Ю.

Топографическая анатомия надплечья

2024-08-11T12:38:24Z

Alexander Danilov 7: Новая страница: «Привет, дорогой друг! Сегодня я хотел бы говорить с тобой на тему «Верхняя конечность», и прежде, чем мы начнём разбираться в каких-то более глубоких вопросах, давай сначала, грубо говоря, разделим руку на области - это, как мы знаем, нужно для удобства и э...»

Привет, дорогой друг!
Сегодня я хотел бы говорить с тобой на тему «Верхняя конечность», и прежде, чем мы начнём разбираться в каких-то более глубоких вопросах, давай сначала, грубо говоря, разделим руку на области - это, как мы знаем, нужно для удобства и эффективности описания анатомических образований, когда идёт речь, например, о топографии определённого сосудисто-нервного пучка (СНП) и тд.

Об этом пишут все авторы, но, на мой взгляд, более точно области верхней конечности обозначил Сергиенко - на 149 стр. с 1-го абзаца читаем:
“Верхняя конечность (membrum superius) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium), или плечевого пояса (cingulum membri superius), и свободной части верхней конечности (membrum superius liberum), к которой относят плечо (brachium), предплечье (antebrachium) и кисть (manus).
Надплечье имеет 4 области: лопаточную (regio scapularis), дельтовидную (regio deltoidea), подключичную (regio infraclavicularis) и подмышечную (regio axillaris).
В свободной части верхней конечности различают переднюю и заднюю области плеча (reggiones brachii anterior et posterior), переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior), переднюю и заднюю области предплечья (regg. antebrachii anterior et posterior), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior), область ладони (regio palmae manus), область тыла кисти (regio dorsi manus) и области пальцев (regg. digiti)”.

Таким образом, на верхней конечности в целом можно выделить 15 областей:
1. Лопаточная область
2. Дельтовидная область
3. Подключичная область
4. Подмышечная область
5. Передняя область плеча
6. Задняя область плеча
7. Передняя локтевая область
8. Задняя локтевая область
9. Передняя область предплечья
10. Задняя область предплечья
11. Передняя область запястья
12. Задняя область запястья
13. Область ладони
14. Область тыла кисти
15. Области пальцев

Хорошо. Дальше по обыкновению мы должны перейти к описанию границ и послойного строения каждой из выше перечисленных областей, а также не будем забывать о том, что в руке, на всём её протяжении проходят определённые СНП, которые тоже необходимо описать.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

У Островерхова не обозначены границы лопаточной области, напротив, достаточно ясно представлены они у Сергиенко (можно прочитать на стр.170). Несколько по-другому границы лопаточной области описал Николаев (стр.29), но... как же разобраться, где истина, если все вроде как правы (?) В своих заметках (опираясь на наставления Пешикова) я обозначил следующее: область должна быть отграничена, грубо говоря, полностью (чтобы не оставалось пустого отрезка между условными линиями), и, конечно, это должно быть сделано правильно. Для решения этой задачи могут помочь знания наружных ориентиров — у Гудимова читаем, что «внешними ориентирами служат ость лопатки, акромиальный отросток, нижний угол и медиальный край лопатки» (стр.214).
Так, мы с тобой обозначим границы лопаточной области следующим образом:
Верхняя: условная линия, соединяющая акромиально-ключичный сустав и остистый отросток 7 шейного позвонка
Медиальная: медиальный (позвоночный) край лопатки
Нижняя: условная горизонтальная линия, проведённая через нижний угол лопатки
Латеральная: задний край дельтовидной мышцы и задняя подмышечная линия

Или можно так сказать:

Границы лопаточной области — условная линия, проведённая от акромиально-ключичного сочленения до остистого отростка 7 шейного позвонка, затем по медиальному краю лопатки, далее, продолжаясь в виде горизонтальной линии, проходит через нижний угол лопатки, доходит до задней подмышечной линии, продолжается в виде задней подмышечной линии кверху, дальше по заднему краю дельтовидной мышцы доходит до акромиально-ключичного сустава.

Хорошо. Теперь нужно разобрать лопаточную область по слоям, то есть, как правило, начинаем с самого поверхностного - кожи - и дальше вглубь.

Все авторы единогласно описывают кожу (cutis) как толстая и малоподвижная - Николаев пишет (стр.29), что «её с трудом можно собрать в складку». Также он упоминает и о том, что иногда у мужчин кожа покрыта волосами.
Сергиенко обьясняет ограниченность подвижности поверхностных слоёв - читаем 170 страницу, пункт второй:
«2. Жировые отложения (panniculus adiposus) пронизаны отрогами поверхностной фасции (fascia superficialis), связывающими кожу с собственной фасцией, что ограничивает подвижность поверхностных слоёв».
Николаев “подтверждает” идею Сергиенко словами (стр.30):
«Подкожная жировая клетчатка — однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции».
Но, как мы прочитали у Сергиенко, соединительнотканные перегородками являются производными поверхностной фасции, благодаря которой кожа и связана с глубжележащими тканями.

Гудимов пишет, что в «подкожной клетчатке проходят кожные нервы, являющиеся ветвями подмышечного и задних надключичных нервов». Мы обязательно будем обсуждать СНП области, но первым делом закончим с рассмотрением послойного строения.
У Николаева на 30 странице читаем:
«Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы — ветви подмышечного и надключичных нервов». Вот, пожалуйста, Николаев подтвердил слова Гудимова по поводу нервов, но об этом позже мы подробнее ещё поговорим; вероятно, нам будет нужно обратиться к пособию Сапина.

Итак, что же авторы говорят о собственной фасции (?)
Гудимов пишет, что «собственная фасция развита слабо». Николаев наиболее ясно, на мой взгляд, описывает данный слой - на 30 странице у него читаем:
«Собственная фасция поверхностных мышц области (m.trapezius et m.latissimus dorsi) образует для них футляры».
Сергиенко называет эти футляры «влагалищами» для мышц.
Таким образом, под «тонкой собственной фасцией спины лежат m.trapezius и m.latissimus dorsi» (Островерхов).

Я думаю, что весьма актуально прямо сейчас вспомнить нормальную анатомию человека и разобраться, как же прикрепляются мышцы области, то есть откуда начинаются и куда прикрепляются — у Привеса на стр.170 читаем:
“M.trapezius, трапециевидная мышца. Она занимает верхнюю часть спины вплоть до затылка и имеет треугольную форму. Обе трапециевидные мышцы, взятые вместе, образуют фигуру трапеции, отчего и происходит название мышцы. Мышца начинается от остистых отростков всех грудных позвонков, от выйной связки и от верхней выйной линии затылочной кости. Верхние волокна мышцы спускаются и прикрепляются к акромиальному концу ключицы, средние идут горизонтально к acromion, а нижние поднимаются вверх и латерально к spina scapule. Функция: верхние волокна мышцы поднимают кверху пояс верхней конечности, причём лопатка поворачивается своим нижним углом в латеральную сторону, как это бывает, например, при поднятии руки выше горизонтальной линии. Нижние волокна опускают лопатку книзу. При сокращении всех волокон мышца тянет пояс верхней конечности кзади и к середине, причём обе лопатки сближаются между собой, если это действие происходит на обеих сторонах...
M.latissimus dorsi, широчайшая мышца спины, занимает всю нижнюю часть спины, подходя своей верхней частью под нижний конец трапециевидной мышцы. Она берёт начало от остистых отростков последних четырёх (а иногда пяти и шести) грудных, всех поясничных и крестцовых позвонков, а также от задней части подвздошного гребня и, наконец, четырьмя зубцами от четырёх нижних рёбер. Эти зубцы чередуются с задними зубцами наружной косой мышцы живота. От мест своего начала волокна широчайшей мышцы спины идут кверху и латерально в сходящемся направлении и прикрепляются к crista tuberculi minoris плечевой кости. В начальной своей части, в поясничной области, широчайшие мышцы спины обоих сторон образуют обширный апоневроз, сращённый с почснично-грудной фасцией. Функция: разгибает и пронирует плечо, отведённую руку приводит. Действуя через посредство плечевой кости, мышца передвигает в том же направлении и пояс верхней конечности. Вследствие своего прикрепления к рёбрам мышца при фиксированных руках может расширять грудную клетку, содействуя вдоху, а также подтягивать туловище к рукам, например, при лазании по канату...”.

Далее у Николаева читаем (стр.30):
“Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от задней её поверхности. Эти фасции плотны, имею апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное”.
У Островерхова читаем, что «лопаточная ость делит (заднюю поверхность лопатки) на две ямки: надостную и подостную».
А что значит «апоневротическое строение»? Я зашёл на сайт bezdiastasa.ru (под редакцией эксперта Мударисова), и там написано, что «апоневроз — это широкая сухожильная пластина, сформированная из коллагеновых и эластических волокон».

Теперь я предлагаю обратиться к пособию Гудимова, стр.214, где написаны такие слова - читаю в третьем абзаце:
“Глубже следуют плотные апоневротические листки, сращённые с краями лопатки и лопаточной остью. Это надостная и подостная фасции (fasciae supra- et infraspinatae), которые вместе с одноимёнными ямками лопатки образуют костнофиброзные влагалища для мышц. Надостную ямку выполняет надостная мышца (m.supraspinatus), в подостной ямке располагаются подостная (m.infraspinatus) и малая круглая (m.teres minor — прилежит к латеральному краю лопатки) мышцы. Эти мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. От нижнего угла лопатки берёт начало большая круглая мышца (m.teres major), прикрепляющаяся к гребню малого бугорка плечевой кости. Подлопаточную ямку заполняет подлопаточная мышца (m.subscapularis), покрытая одноимённой фасцией”.
Здесь очень хорошо написано, друг мой. Об этом пишет и Николаев, но у него это изложено более обширно, а для качественного понимания, я думаю, будет достаточно и этого абзаца, который мы сейчас прочитали.
Опять же, подробнее о прикреплении вышеперечисленных мышц можно прочитать у Привеса в разделе мышцы верхней конечности - мышцы пояса верхней конечности, на странице 199, но мы сейчас не будем на этом останавливаться.

Таким образом, названные мышцы берут своё начало непосредственно на задней поверхности лопатки. Ну и более глубокие слои хорошо изложены у Сергиенко - на стр.174 читаем:
“8. Подлопаточная мышца (m.subscapularis) залегает на передней поверхности лопатки, начинается от подлопаточной ямки (fossa subscapularis), прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.
9. Подлопаточная фасция (fascia subscapularis), начинаясь от краёв лопатки, образует костно-фиброзное вместилище для подлопаточной мышцы.
10. Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной полостью.
11. Передняя зубчатая мышца (m.serratus anterior) начинается зубцами от 8-9 верхних рёбер на уровне передней подмышечной линии, проходит назад, выстилая боковую поверхность рёбер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к её медиальному краю.
12. Слой рыхлой клетчатки.
13. Рёбра и наружные межрёберные мышцы”.

Отлично. Мы разобрали лопаточную область по слоям.
Раз мы начали говорить о некоторых мышцах плечевого пояса, хочу сразу описать топографию так называемых четырёх- и трёхстороннего отверстий. Что это за отверстия(?)
Вообще, об этом хорошо написал Островерхов, но перед тем, как перейти к его тексту, хочу обратить наше внимание на слова Николаева — с 30 страницы буду читать:
“От угла лопатки и нижней половины её латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Её верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы её пересекает сзади сухожилие длиной головки трёхглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трёхстороннее отверстие) и латеральный (четырёхстороннее отверстие, находящееся в пределах дельтовидной области)”.
Так, нам становится понято, откуда «взялись» эти отверстия, и какими мышцами образованы их края — у Островерхова на стр.70 читаем:
“Медиальное отверстие называется трёхсторонним (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху — mm.subscapularis и teres minor, снизу — m.teres major, латерально — длинная головка m.triceps. Через него проходят сосуды, огибающие лопатку.
Латеральное отверстие называется четырёхсторонним (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху — mm.subscapularis и teres minor, снизу — m.teres major, медиально — длинная головка m.triceps, латерально — хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость”.

Хорошо. Теперь о СНП лопаточной области.
У Островерхова мало написано об этом, другие же авторы излагают эту тему весьма разнообразно, на мой взгляд. Но поскольку в отношении истинности описания СНП я доверяю прежде всего тексту Сапина, то считаю правильным исходить из его учения. Оставлю ссылку на страницы из его пособия: стр.146-147, 150, 339. И как раз таких же позиций, по-видимому, придерживается и Сергиенко - хочу читать у него стр.175:
“1. Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (a.suprascapularis) с сопровождающими одноимёнными венам и надлопаточный нерв (n.suprascapularis), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig.transversus scapulae superius). Надлопаточная артерия - ветвь щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis). Надлопаточный нерв - ветвь надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (m.supraspinatus), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в подостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют подостную мышцу (m.infraspinatus). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, огибающей лопатку (a.circumflexa scapulae), и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи (ramus descendens a.transversae colli).
2. Подлопаточная артерия (a.subscapularis) отходит от подмышечной артерии (a.axillaris), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делиться на артерию, огибающую лопатку (a.circumflexa scapulae), и грудоспинную артерию (a.thoracodorsalis). Артерия, огибающая лопатку, проходит через трёхстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, огибающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз — основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии”.
Далее продолжу читать из Сапина, стр.339:
“Надлопаточный нерв (n.suprascapularis) вначале идёт под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m.omihyoideus). Позади ключицы нерв изгибается латерально и кзади, над вырезкой лопатки проходит в надостную ямку. Затем нерв проникает в подостную ямку, под основанием акромиона. Нерв иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава”.
Обращаю твоё внимание, друг, что топография надлопаточных артерии и нерва, грубо говоря, одинаковые. Вот смотрите, очень хорошо Сапин описывает топографию надлопаточной артерии, и не только её, но и остальных артерий, участвующих в образовании лопаточного артериального анастомотического круга (как по мне, так на рисунке всё сразу становится понятным) — читаем со стр.146, начнём прям от истока надлопаточной артерии (щитошейного ствола):
“Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от верхней полуокружности подключичной артерии в месте вхождения её в межлестничный промежуток и делится на нижнюю щитовидную, надлопаточную, восходящую шейную артерию и поверхностную артерию шеи...
...Надлопаточная артерия (a.suprascapularis) проходит позади ключицы и впереди передней лестничной мышцы вниз и латерально. Затем идёт вдоль нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы (m.omohyoideus, venter inferior), проходит под верхней поперечной связкой лопатки в надостную ямку лопатки, где отдаёт мышечные ветви. Далее артерия огибает шейку лопатки сзади, входит в подостную ямку, отдаёт акромиальную ветвь (r.acromialis) к акромиальному отростку лопатки...
...Поперечная артерия шеи (a.transversa colli) отходит от подключичной артерии после выхода её из межлестничного промежутка, направляется латерально и кзади между ветвями плечевого сплетения к верхнему углу лопатки. У края трапециевидной мышцы эта артерия делится на восходящую и нисходящую ветви...
...Нисходящая ветвь (r.descendens) идёт вниз вдоль медиального края лопатки, кровоснабжает ромбовидные и переднюю зубчатую мышцы...
...Подлопаточная артерия (a.subscapularis) начинается у нижнего края подлопаточной мышцы, направляется книзу и отдаёт артерию, огибающую лопатку, и грудоспинную артерию. Артерия, огибающая лопатку (a.circumflexa scapulae) уходит кзади через трёхстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и направляется кверху в подостную ямку. Она кровоснабжает подлопаточную, большую и малую круглые мышцы, подостную и дельтовидную мышцы, широчайшую мышцу спины...”.

Закончим разговор о СНП словами Николаева - на 30 странице читаем:
“В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существует две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.
К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a.suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из подключичной артерии), r.descendens a.transversae colli (из подключичной артерии) и a.circumflexa scapulae из a.subscapularis (из подмышечной артерии). Ветви перечисленных трёх артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы.
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от неё подлопаточной артерии за счёт анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности”.

Предлагаю закончить рассмотрение лопаточной области разговором о связи клетчатки лопаточной области с соседними областями. Обратимся к словам Николаева - на странице 32 читаем:
“По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника шеи.
По ходу огибающих лопатку сосудов через трёхстороннее отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки.
По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой поддельтовидного пространства”.

Отлично!

Перейдём к рассмотрению дельтовидной области.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Пойдём по той же схеме, начав с определения границ области.
Что говорят авторы по этому поводу(?)
Островерхов и Гудимов не дают чёткого описания границ данной области, зато хорошо они описаны у Сергиенко и Николаева. Опираясь на их тексты, можно обозначить границы дельтовидной области так:
Верхняя: условная линия прикрепления дельтовидной мышцы к латеральной трети ключицы, акромиону и латеральной трети ости лопатки
Задняя: задний край дельтовидной мышцы
Нижняя: условная линия, проведённая на латеральной поверхности плеча, соединяющая на плече нижние (наружные) края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины
Передняя: передний край дельтовидной мышцы

НО!
Я думаю, здесь есть небольшая неточность в отношении истинности описания некоторых границ. Поэтому я обратился на сайт бмэ.орг/(дельтовидная область) и прочитал там следующие слова:
“Границами области являются: спереди — дельтовидногрудная борозда (sulcus deltoideopectoralis); сзади — задний край дельтовидной мышцы; вверху — линия, идущая по лопаточной ости (spina scapulae) от ее середины до акромиона (acromion) и далее по латеральной трети ключицы; снизу — линия схождения краев дельтовидной мышцы, расположенная на наружной поверхности плеча на 13—16 см ниже акромиона”.
Это более истинное описание границ дельтовидной области, во всяком случае, если исправить то, что написали Сергиенко и Николаев, то я бы поправил только нижнюю границу (не линия, соединяющая края mm.pectorali major et latissimus dorsi, а линия схождения на латеральной поверхности плеча краёв дельтовидной мышцы, расположенная на 13-16 см ниже акромиона).
Тем не менее, первый вариант приветствуется преподавателями кафедры (Пешиковым в т.ч.), поэтому можно говорить и так.

Хорошо. Теперь перейдём к описанию послойного строения области.
Начинаем с кожи.
Николаев написал, что «кожа относительно толстая, малоподвижная».
Понимаешь, друг мой, дело в том, что часто приходится перепроверять содержание учебников, так сказать, исследовать тексты разных авторов, и приходить в конечном итоге к истине. Так вот я и подумал, как же, ведь кожа толстая только на подошвах стоп и ладонях(?). Для разрешения возникшего вопроса предлагаю обратиться к словам Афанасьева - на странице 722 читаем со второго абзаца:
“Толщина эпидермиса колеблется от 0,03 до 1,5 мм и более. По сравнению с кожей ладоней и подошв стоп эпидермис других участков кожи значительно тоньше. Толщина его, например, на волосистой части не превышает 170 мкм. Блестящий слой в нём отсутсвует, а роговой представлен лишь 2-3 слоями ороговевших клеток — чешуйчатых кератиноцитов (корнеоцитов).
На основании различной толщины эпидермиса кожа подразделяется на толстую и тонкую. Толстая кожа покрывает небольшие участки тела (ладони, подошвы), тогда как тонкая выстилает остальные обширные его поверхности.
На ладонях и подошвах эпидермис состоит из многих десятков слоёв клеток, которые объединены в пять основных слоёв: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой. В остальных участках кожи четыре слоя (отсутсвует блестящий слой)”.
Видишь, друг мой, ещё на основании замечания Лукина я обращаю на этот момент особое внимание. Потому, как я считаю, весьма некорректно на гистологическом уровне называть кожу какой-либо иной области (если это не ладонь или подошва стопы) толстой.

Исправим ошибку, кожа лопаточной и дельтовидной области — ТОНКАЯ!!!!!!!!!
Если что, можно будет добавить, что «тонкая относительно кожи ладоней и подошв стоп».

Идём дальше. ПЖК:
У Николаева читаем, что «подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задне-верхней границы области, имеет ячеистое строение». Также обращаю твоё внимание на слова Сергиенко - на стр.177 читаем:
“2. Жировые отложения (panniculus adiposus) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку (bursa subcutanea acromialis), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящий тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы, иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn.supraclaviculares) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii lateralis superior), отходящий от подмышечного нерва (n.axillaris)”.

Как мы прочитали у Николаева, «подкожная жировая клетчатка... имеет ячеистое строение». Так вот Сергиенко объясняет эту позицию словами - там же читаем:
“Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксирована к ключице и акромиону. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение”.
Тем не менее, примем к сведению мнение Николаева, который пишет (стр.33):
“Поверхностная фасция развита слабо”.

Наиболее ясно собственную фасцию представил Николаев — на 33 странице у него будем читать:
“Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей , акромионом и остью лопатки (Гудимов пишет, «...начинается от наружного конца ключицы, акромиона и лопаточной ости» - так правильнее). У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltoideopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v.cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.
Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления — ключичную (pars clavicularis), акромиальную (pars acromialis) и остистую (pars spinalis)”.

То есть что получается: под поверхностной фасцией лежит поверхностный листок собственной фасции, глубже располагается дельтовидная мышца; а потом глубокий листок собственной фасции — об этом пишет и Сергиенко (стр.178):
“6. Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу”.

Далее у Островерхова написано, что «глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухожилия мышц , прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы».

Он же замечательно раскрывает тему и дальше, и на странице 64 пишет о плечевом суставе - будем читать всю главу, там не очень много, но ещё раз повторюсь, Островерхов хорошо написал о плечевом суставе, что заслуживает нашего с тобой внимания (я буду читать сразу с переводом латинских слов на русский):
“Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и сочленовной поверхностью лопатки. Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перикидывающейся между ними связкой — клювовидно-акромиальная. Спереди и изнутри сустав прикрывают подлопаточная мышца (прикрепляется к малому бугорку плечевой кости), клюво-плечевая мышца и короткая головка бицепса (начинаются на клювовидном отростке лопатки), а ближе всего к поверхности — большая грудная мышца (прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости); сзади — надостная, подостная и малая круглая мышцы (прикрепляются к большому бугорку плечевой кости); снаружи сустав покрывает дельтовидная мышца, под которой располагается сухожилие длинной головки бицепса, начинающееся на надсуставном бугорке лопатки и проходящее через полость сустава. На подсуставном бугорке лопатки начинается длинная головка трицепса.
Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит значительного размера поддельтовидная сумка, с которой часто сообщается лежащая выше подакромиальная сумка. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной и подключичной областей, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы, имеется сумка подлопаточной мышцы; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и нередко соединяется с подклювовидной сумкой, расположенной у основания клювовидного отростка.
Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Таким образом, большой и малый бугорки остаются вне полости сустава. Укрепляющей сумку связкой является клювовидно-плечевая связка. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки (суставно-плечевые связки): 1) верхняя суставно-плечевая связка - вверху; 2) средняя суставно-плечевая связка - изнутри; 3) нижняя суставно-плечевая связка - снизу. Из названных связок наибольшее практическое значение имеет средняя, поскольку при отсутствии этой связки (что наблюдается примерно в 1/6 случаев) легко может быть получен при эксперименте на трупе вывих в плечевом суставе (В. Г. Вайнштейн).
Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы сустава играют некоторые мышцы плечевого пояса (надостная, подостная, подлопаточная и др.), сухожилия которых сращены с капсулой.
Полость плечевого сустава расширена за счёт трёх заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Подмышечный заворот соответствует передне-нижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трёхглавой мышцы. Тотчас кнутри от подмышечного заворота проходит подмышечный нерв, который при вывихе плечевого сустава нередко повреждается.
Подлопаточный заворот находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы, сообщающуюся с полостью сустава.
Межбугорковый заворот образуется за счёт выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости”.

Хорошо. Пора перейти к описанию топографии СНП дельтовидной области.
Особого внимания в СНП дельтовидной области заслуживает подмышечный нерв — об это пишет и Николаев (стр.33):
“Главный элемент СНП - n.axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения”.
Подмышечный нерв образован передними ветвями шейных спинномозговых нервов С5-С8, и является смешанным нервом (по лекции Кафарова Э.С.).
У Сапина на стр.340 читаем:
“Подмышечный нерв (n.axillaris) идёт латерально и вниз по передней поверхности подлопаточной мышцы , затем поворачивает кзади. Вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, проходит через четырёхстороннее отверстие, вступает в дельтовидную мышцу (мышечные ветви, rami musculares) со стороны хирургической шейки плечевой кости, отдавая по пути ветвь к малой круглой мышце и к капсуле плечевого сустава. Конечной ветвью подмышечного нерва является латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii lateralis), выходящий под кожу между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трёхглавой мышцы плеча. Нерв иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной части плеча”.

У Гудимова на странице 221 читаем про артерии СНП:
“Передняя и задняя огибающие плечевую кость артерии анастомозируют друг с другом в области хирургической шейки плеча и отдают ветви к дельтовидной мышце и плечевому суставу”.
Сейчас, чтобы увеличить качества нашего ответа и эффективность его запоминания, мы возьмём аналогичную иллюстрацию из текста Николаева - стр. 34, написано:
“На глубокой поверхности дельтовидной мышцы задняя огибающая плечевую кость артерия анастомозирует с передней огибающей плечевую кость артерией, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a.thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обоими артериями, огибающими плечевую кость. Важный анастомоз — анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и одноимённой ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет особую роль при затруднении кровотока в подмышечной и плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча”.

Он же пишет и о том, что «при переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки возможно ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв оказывается вовлечённым в развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею. Возможно также вовлечение нерва в воспалительный процесс при гнойном заболевании плечевого сустава и прорыв гноя из капсулы через подмышечный заворот. Во всех таких ситуациях происходит нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и самое главное — развивается парез или паралич дельтовидной мышцы. Это будет проявляться невозможностью отведения плеча до горизонтального уровня (потеря функции дельтовидной мышцы)».

Закончим рассмотрение дельтовидной области словами о связи клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями. У Николаева читаем:
“По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырёхстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным.
По ходу сухожилий надостной и подостной мышц связано с надостным и подостным пространствами лопатки.
Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство”.

Отлично!

Далее будем разговаривать о подключичной области.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Имею желание начать наш с тобой разговоров со слов Николаева, которые записаны у него на странице 17:
“Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичную область рассматривают как часть надплечья, или плечевого пояса”.

Первым делом мы с тобой должны определиться с границами подключичной области. Дело в том, что в учебниках можно найти, к сожалению, грубые ошибки. И мы должны не упускать их из виду, а исправлять в соответсвии с замечаниями сильных преподавателей.
Итак, все авторы называют верхней границей подключичной области саму ключицу. Это не так, ибо у ключицы есть верхний край, нижний край или вообще можно провести условную линию через ось кости.
Далее, нижнюю границу более точно описал, как я вижу, Николаев, он же написал, что «нижняя (граница) — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью».
С латеральной и медиальной границами области расхождений, к счастью, как таковых нет.

Таким образом, границы подключичной области можно представить следующим образом:
Верхняя: нижний край ключицы
Медиальная: наружный край грудины
Нижняя: условная горизонтальная линия, проходящая через нижний край третьего ребра (или третье межреберье верхний край)
Латеральная: передний край дельтовидной мышцы

Переходим к описанию послойного строения подключичной области.
Все авторы единогласно пишут о том, что «кожа тонкая, эластичная». В отношении ПЖК лично я вижу отсутсвие чёткости описания у большинства авторов, за исключением Гудимова, который написал такие слова - будем читать, стр.211 последний абзац:
“Подкожная клетчатка хорошо развита, в ней проходят пучки подкожной мышцы шеи (platysma) и поверхностная фасция, образующая в этом месте подвешивающую связку молочной железы (lig.suspensorium mammae)”.
Описание ПЖК дополним словами Николаева о том, что «в ней проходят надключичные нервы (nn.supraclaviculares) из шейного сплетения».

Гудимов пишет, что в подкожно-жировой клетчатке проходят пучки platysma, но Сергиенко и Николаев излагают этот вопрос несколько иначе, что, по-моему, ближе к истине. Для качества нашего с тобою, мой друг, ответа, прочитаем оба текста. У Сергиенко на стр.157-158 читаем:
“Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу. Участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (lig.suspensorium mammae)”.
У Николаева подобное сему тексту место записано на стр.18:
“Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma, начинающейся от собственной фасции груди. На уровне 2-3 ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области”.
Так вот, все эти места, что мы прочитали, в принципе правильны, один автор дополняет другого. Кстати, Николаев обозначил подвешивающую связку молочной железы по автору - примем к сведению эту фамилию — связка Купера!

Что же пишут в учебниках о собственной фасции(?)
На мой взгляд, лучше всех об этом пишет Николаев — будем у него читать стр.18-19:
“Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи - второй фасции по Шевкуненко. Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для неё. Позади ключицы к 1 ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу”.
Сергиенко также пишет, что «латерально (собственная фасция) переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris).

Глубже, естественно, располагается большая грудная мышца, m.pectoralis major. Предлагаю более детально представить себе эту структуру с целью лучшего понимания и более корректного описания топографии близ лежащих анатомических образований — обратимся к тексту Сергиенко (стр.158):
“Большая грудная мышца (m.pectoralis major). Ключичная часть (pars clavicularis) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинорёберная часть (pars sternocostalis) - от передней поверхности грудины и 2-6 рёберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis) - от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют, образуют переднюю стенку подъмышечной ямки (fossa axillaris) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), ограниченный сверху ключицей, снаружи - передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны - большой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже - подключичная ямка (fossa infraclavicularis). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis).”.
Продолжим читать аналогичное этому тексту место у Гудимова (стр.211-212):
“Отроги фасции проникают между мышечными волокнами, разделяя мышцу на три части: ключичную, грудинорёберную и брюшную. В пределах подключичной области располагаются ключичная часть мышцы, начинающаяся от медиальной поверхности ключицы, а также частично грудинорёберная, берущая начало от грудины и верхних рёберных хрящей. Мышца прикрепляется коротким сухожилием к гребню большого бугорка плечевой кости. В борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами проходит латеральная подкожная вена руки (v.cephalica), которая в дельтовидно-грудном треугольнике прободает глубжележащие ткани и вливается в подмышечную вену (v.axillaris)”.

Таким образом, за поверхностной фасцией следует поверхностный листок собственной фасции, глубже располагается большая грудная мышца, и потом - глубокий листок собственной фасции.

Теперь мы прочитаем два абзаца из текстов Сергиенко о слоях, которые залегают под глубоким листком собственной фасции — читаем стр.158, 6 и 7 пункты:
“6. Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластики выстилает дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально — с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig.suspensorium axillae)”.

Хорошо. Далее продолжим читать аналогичный текст у Николаева, который раскрывает тему, на мой взгляд, уже полностью - на стр.19-20 у него написано (про ключично-грудную фасцию):
“...снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку fascia pectoralis у её наружного края. Утолщённые пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris.
Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig.suspensorium axillae, или связкой Жерди (Gerdy).
Около ключицы фасция также утолщена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.
Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m.subclavius.
Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами”.

Далее Николаев обозначает стенки субпекторального клетчаточного пространства:
“Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы.
Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально субпекторальное клетчаточное пространство замыкается у места начала обоих мышц от рёбер.
Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой грудной мышцы”.

Важно отметить, что то субпекторальное пространство, о котором мы уже прочитали, иногда называют поверхностным субпекторальным пространством, по той простой причине, что глубже, между ключично-грудной фасцией (образующей влагалище для малой грудной мышцы) и собственной грудной фасцией (fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья) находится ещё одно субпекторальное пространство, которое, соответственно, называют глубоким по отношению к тому, о котором прочитали только что.

Но давай закрепим наши с тобой рассуждения, друг мой, текстом. На самом деле, я долго думал, пытаясь найти истину. Дело в том, что у Островерхова топография глубокого субпекторального пространства изложена некорректно, ведь он пишет (стр.67), что «между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком fascia clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство», что противоречит схеме, где глубокое субпекторальное пространство располагается позади fascia clavipectoralis. В конечном итоге, для себя я сделал вывод о том, что лучше продолжить читать глубжележащие слои у Николаева, который достаточно ясно описывает, в принципе, каждый слой — на странице 20 у него читаем:
“Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в котором проходит основной сосудисто-нервный пучок — подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.
Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируется собственная фасция груди и ключично-грудная фасция”.

Так, хорошо. Теперь нужно перейти к описанию СНП.
Николаев весьма корректно начинает этот разговор, словами (стр.21):
“В подключичной области рассматривают топографию той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы)”.

Да, кстати, очень важно рассказать о треугольниках, которые условно различают в надплечье. Об этом хорошо пишут Островерхов и Гудимов (стр.213):
“Ключично-грудная фасция вместе с малой грудной мышцей и поверхностно расположенной большой грудной мышцей составляют переднюю стенку подмышечной впадины, в которой различают три треугольника: ключично-грудной (trigonum clavipectorale) — ограничен сверху ключицей и подключичной мышцей, снизу - внутренним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине; грудной (trigonum pectorale) — соответствует малой грудной мышце; субпекторальный (trigonum subpectorale) — ограничен сверху наружным краем малой грудной мышцы, снизу - нижним, свободным краем большой грудной мышцы, основание его образует передний край дельтовидной мышцы”.

В дополнение выше сказанному, возьмём, мой друг, слова Островерхова, написанные на 68 странице:
“Соответсвенно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причём первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два — к подмышечной”.

На 17 странице у Николаева мы с тобой прочитаем проекцию подмышечного сосудисто-нервного пучка (а дальше рассмотрим топографию СНП):
“Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидно-грудной борозды. Проекция v.axillaris занимает самую медиальную часть пучка. На sulcus deltoideopectoralis проецируется v.cephalica”.

Страница 21:
“В этом треугольнике (ключично-грудной) сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v.axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между 1 ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей 1 ребра, что служит препятствием к спасению её стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке её пункцию.
Подмышечная артерия, a.axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия (a.thoracica superior), разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия (a.thoracoacromialis), почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки (v.cephalica), и впадает в подмышечную вену.
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (приём для запоминания — ВАПлекс)”.

Хорошо. Вот мы и заканчиваем разговор о подключичной области. Кроме кровеносных сосудов и нервов, необходимо описать и лимфоотток.
Сергиенко, я думаю, достаточно подробно об этом пишет — прочитаем его слова на стр.161, пункт 7:
“7. Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares)”.
Николаев также говорит, что «лимфатические узлы располагаются у медиального края подмышечной вены».

У Николаева, знаешь, в конце этой главы есть очень хороший текст, который может нам быть полезен, как дополнение, как бы с точки зрения оперативной хирургии — на 22 странице читаем:
“При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна—Эрба (Dushenne; Erb). Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n.axillaris, n.musculocutaneus и частично n.radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m.deltoideus - иннервируется n.axillaris), нарушено сгибание предплечья (m.biceps brachii, m.brachialis — иннервируются n.musculocutaneus), рука висит, как плеть”.

Напомню, друг мой, что обо всех компонентах сосудисто-нервных пучков можно уточнить у Сапина, а в Привесе, можно поподробнее рассмотреть функционирование мышц и даже строение костей, если в том есть необходимость.

В заключении рассмотрения подключичной области прочитаем слова Николаева о связи клетчатки подключичной области с соседними областями - стр.22:
“С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (fascia clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a.thoracoacromialis.
По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
Вдоль этого же пучка клетчатка связана с расположенными ниже участками подмышечной ямки”.

Особого внимания заслуживает следующий текст Островерхова (стр.69):
“В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться так называемые субпекторальные флегмоны. Такого рода флегмоны могут образоваться в результате гнойного поражения подключичных (апикальных) лимфатических узлов. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v.cephalica, nn.thoracici anteriores), либо путём расплавления фасции в её наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales.
В запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межрёберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой и малой грудной мышцей и достигает свободного края передней стенки подмышечной впадины”.

Отлично, мой друг!

Осталось рассмотреть подмышечную область. Вот мне очень нравится, в каком порядке области преподаёт Островерхов, думаю, это правильно, потому что подмышечная ямка, на мой взгляд, самая сложная относительно других областей надплечья, и потому к описанию её нужно подойти постепенно, предварительно ознакомившись с вышеперечисленными областями.

Начнём с границ.
Все авторы примерно одинаково подошли к описанию границ подмышечной области, но, по моему, самый лучший вариант записан у Николаева - на стр.22 читаем:
“Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже):
Передняя — нижний край m.pectoralis major
Задняя — нижний край m.latissimus dorsi
Медиальная — (условная) линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по 3 ребру
Латеральная — (условная) линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча”.

Видишь), как с заботой о нас пишет Николаев, предупреждая, чтобы мы не путали стенки подмышечной области и подмышечной ямки друг с другом.
Единственный момент, на который обращаю твоё внимание, друг: он пишет о нижних краях большой грудной и широчайшей мышц - дело в том, что корректнее будет сказать «нижние наружные края этих мышц...», потому что нижние края и той, и другой мышц ведь проходят сначала как бы на туловище, а потом (что особенно заметно при отведении руки) оказываются свободным и, таким образом, ограничивают подмышечную область спереди и сзади.
Потому можно ещё говорить «нижний свободный край ...», если хотите.

Хорошо. Идём дальше. Пора перейти к описанию послойного строения подмышечной области.
У Сергиенко на 161 странице читаем 1 пункт:
“Кожа (cutis) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желёз; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров”.
Дополним это место текстом Николаева - стр.23 первый абзац:
“...содержит много потовых, сальных и апокринных желёз, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит”.

На счёт ПЖК Сергиенко пишет, что «жировые отложения (panniculus adiposus) расположены тонким равномерным слоем».
У Николаева также находим дополнение сему месту: «в подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы; отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию».

Поверхностная фасция развита слабо; местами фиксирована к подмышечной (собственной) фасции, с которой (всвязи слабой выраженности поверхностной фасции) довольно тесно соединена ПЖК. Все авторы оказываются единогласны в отношении данного вопроса.

Что касается собственной фасции(?), то тут тоже, к счастью), разногласий нет, но прочитаем мы с тобой, дорогой друг, о ней место, которое записано у Николаева на 23 странице в третьем абзаце (это очень хороший текст, на мой взгляд):
“Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию (fascia pectoralis), сзади — в пояснично-грудную фасцию (fascia thoracolumbalis), латерально — в фасцию плеча (fascia brachii), и медиально — в собственную грудную фасцию (fascia thoracica), покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m.pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию - ligamentum suspensorium axillae, связка Жерди (Gerdy), — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки”.

Островерхов в своём описании подмышечной области пишет (стр.69):
“После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость”.

Дальше будем читать слова Сергиенко (стр.161-162):
“Подмышечная полость (cavitas axillaris) имеет форму усечённой пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направленная вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения”.

Подробнее следует остановится на подмышечной полости и, как мы помним, Николаев писал о том, чтобы не путали границы подключичной области и стенки подмышечной полости.
Стенки подмышечной полости мы будем читать с тобой у Сергиенко (стр.162-163):
“Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами. На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной, ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной, расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и подлопаточной мышцей. На задней стенке подмышечной полости располагаются трёх- и четырёхстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу - большая круглая мышца; длинная головка трёхглавой мышцы - латеральная граница трёхстороннего и медиальная граница четырёхстороннего отверстия; латеральная граница четырёхстороннего отверстия - хирургическая шейка плечевой кости. Через четырёхстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трёхстороннее отверстие - с клетчаткой лопаточной области.
Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей.
Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей”.

Далее у Сергиенко читаем (стр.163-164):
“Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris)”.

Таким образом, мы с тобой описали послойное строение подмышечной впадины.
Теперь перейдём к изучению топографии СНП.
Будем учитывать, как мы уже говорили выше, что в пределах подмышечной области рассматриваются только грудной и подгрудной треугольники. Итак, хочу читать текст Николаева — на страницах 25-28 он пишет следующие слова (я полагаю, что этот текст - лучшее, что можно выучить и рассказать в отношении СНП подмышечной впадины):
“A. axillaris, продолжение a. subclavia сразу ниже ключицы, — магистральный сосуд верхней конечности.
Её топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: ключично-грудной, грудной и подгрудной (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдаёт ветви: верхняя грудная артерия (a.thoracica superior) и грудо-акромиальная артерия (a. thoracoacromialis), во втором — боковая грудная артерия (a. thoracica lateralis), в третьем, подгрудном треугольнике, от неё отходят подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (aa. circumflexae humeri anterior et posterior).
Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.
В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль неё лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения — медиальный, латеральный и задний — лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями: медиальный — медиально от артерии, латеральный — латерально, задний — позади артерии”.

Таким образом, мы рассмотрели топографию СНП на уровне грудного треугольника, представим её так:
Ближе всего к поверхности лежит v.axillaris, глубже и латеральнее проходит медиальный пучок плечевого сплетения, ещё глубже и латеральнее - a.axillaris, позади которой лежит задний пучок плечевого сплетения, а латерально - латеральный пучок.

Читаем дальше у Николаева:
“В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определённое положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения даёт медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis), локтевой нерв (n. ulnaris) и медиальный корешок срединного нерва (n. medianus). От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus, или нерв Кассерио (Casserio)), от заднего — лучевой (n. radialis) и подмышечный (n. axillaris) нервы.
Самое поверхностное образование — v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всём протяжении спереди и медиально.
N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту со единения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них — n. ulnaris. Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий её.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis - самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всём протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.
N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идёт косо и латерально по направлению к четырёхстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижниц участок капсулы плечевого сустава, подмышечный заворот.
Если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то можно увидеть отходящую от её задней стенки a. subscapularis. Место её отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis - самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трёхстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая (про должение подлопаточной артерии) спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви...
... A. axillaris — основной магистральный сосуд верхней конечности. Её ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надёжное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость”.

Ну вот и всё. На первый взгляд может показаться сложным - так и есть на самом деле - но нужно создать ясную ТОП-иллюстрацию, чтобы было легче запомнить и воспроизвести на экзамене.

Осталось обсудить некоторые моменты в отношении лимфатических узлов, а если быть более точным, это целое лимфатическое сплетение подмышечной и подключичной областей.
Предлагаю обратиться к тексту Островерхова - на стр.71-72 у него читаем:
“Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов.
1. Узлы, лежащие у латеральной стенки подмышечной впадины, кнутри от СНП (nodi lymphatici axillares laterales), принимают лимфу от мышц, костей и суставов верхней конечности, от молочной железы.
2. Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на передней зубчатой мышце), по ходу боковой грудной артерии, называются грудными (nodi lymphatici axillares pectorales). Они принимают лимфу от покровов передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы.
3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares. Они принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины (включая лопаточную область), от плечевого сустава.
4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillaris, тотчас под подкожной клетчаткой (их назвали прежде всего поверхностными подмышечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины и часть сосудов молочной железы.
5. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v.axillaris, — верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales; прежнее название - infraclavicularis). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, частично сосуды рёберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуществляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путём может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль.
Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus lymphaticus axillaris et subclavius”.

Кроме того, у Островерхова есть замечательное дополнение к прочитанному нами основному материалу по лимфатическим сосудам - читаем:
“Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведёт к образованию аденофлегмон, то есть нагноений окружающей лимфатические сосуды рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырёхстороннее отверстие — в дельтовидную область, через трёхстороннее отверстие — в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в плечевую и подключичную области”.

Хорошо. Наш разговор о подмышечной области подходит к концу. Я бы хотел закончить словами Николаева о связи клетчатки подмышечной ямки с соседними областями - прочитаю на стр.29 в самом вверху, там написано:
“По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.
В дистальном направлении по ходу СНП — с клетчаткой плеча.
Через трёхстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области.
Через четырёхстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством.
Через ключично-грудную фасцию по ходу a.thoracoacromialis** — с субпекторальным пространством.
Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством”.

**для справки: Сапин - стр.149 - 2 абзац:
«Грудоакромиальная артерия (a.thoracoacromialis) начинается у верхнего края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию и сразу делиться на акромиальную ветвь (r.acromialis), идущую вверх к акромиально-ключичному суставу, ключичную ветвь (r.clavicularis), направляющуюся к ключице и подключичной мышце, и дельтовидную ветвь (r.deltoideus), проходящую в борозду между дельтовидной и большой грудной мышцами, к которым отдаёт ветви. Грудные ветви (rr.pectorales) направляются к большой и малой грудным мышцам».

Над статьёй работали Данилов А. М. и Марченко Д. Ю.

Обсуждение:ТАиОХ AD7

2024-08-11T12:18:08Z

Alexander Danilov 7: Новая страница: «Всё! Вот мы и закончили нашу беседу о надплечье. Надеюсь для тебя, также как и для меня, было приятно провести время вместе и обсудить такую достаточно серьёзную тему. Конечно, неотъемлемой частью лучшего понимания топографической анатомии является ум...»

Всё! Вот мы и закончили нашу беседу о надплечье.
Надеюсь для тебя, также как и для меня, было приятно провести время вместе и обсудить такую достаточно серьёзную тему.
Конечно, неотъемлемой частью лучшего понимания топографической анатомии является умение зарисовать всё то, о чём говоришь, но в настоящем пособии мы с тобой постарались выжить максимальную теоретическую пользу из столь большого перечня литературы - и это правильно.

ТАиОХ AD7. Верхняя конечность - часть 1

ТАиОХ AD7 — это не конспект, а серия настоящих пособий, которые 100% можно использовать для подготовки к экзамену по топографической анатомии.
Материал ТАиОХ AD7 составляется на основе тщательного исследования восьми учебников разных авторов с целью нахождения по настоящему ценного, качественного ответа, изложенного научным, в то же время простым языком

Авторы статьи: Данилов А. М., Марченко Д. Ю.