Топографическая анатомия плеча и предплечья

Привет, дорогой друг! Сегодня я хотел бы говорить с тобой о верхней конечности. Если ты читал первое наше пособие, то уже знаешь, что мы говорили о надплечье, которое составляется из 4 областей: лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной. Мы обсудили границы и послойное строение каждой области, а также описали топографию сосудисто-нервных пучков. Вот, прикрепляю место текста из первого пособия, где мы с тобой, друг, условно разделили руку на области: " Таким образом, на верхней конечности в целом можно выделить 15 областей: 1. Лопаточная область 2. Дельтовидная область 3. Подключичная область 4. Подмышечная область 5. Передняя область плеча 6. Задняя область плеча 7. Передняя локтевая область 8. Задняя локтевая область 9. Передняя область предплечья 10. Задняя область предплечья 11. Передняя область запястья 12. Задняя область запястья 13. Область ладони 14. Область тыла кисти 15. Области пальцев ”.

Сегодня перед нами стоит задача описать топографическую анатомию плеча, локтевого сустава и предплечья.

Начнём с плеча. Прежде чем начать разбирать переднюю и заднюю области плеча по отдельности, следует обозначать границы. Исследуя тексты разных авторов, я нашёл расхождение во мнениях, но опираясь на замечания Пешикова, хочу выделить, конечно, стандартную трактовку, которая звучит следующим образом:

  Верхняя — условная линия, соединяющая на плече нижние (наружные) края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины
  Нижняя — условная горизонтальная линия, проходящая на 4 см выше надмыщелков плечевой кости
  По бокам (с медиальной и латеральной сторон плеча) — вертикальные линии, проводимые кверху из надмыщелков плечевой кости

Об этом пишет Островерхов на стр.73: “Область разделяется на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проводимыми кверху из надмыщелков”.

Кроме того, хочу у него читать и следующие два абзаца, которые, будет неплохо включить в наш с тобой ответ: “На коже боковых поверхностей области плеча заметны внутренняя и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и задней группами мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана плечевая кость. Лучше всего она прощупывается на середине наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы.

  Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости”. 

Итак, мы обозначили границы области плеча. Переходим к рассмотрению послойного строения сначала передней области плеча.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА

По обыкновению начинаем с самого поверхностного слоя - кожи. У Николаева на странице 43 читаем: “Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная”. Иными словами, кожа тонкая и подвижная, особенно с медиальной стороны.

Далее Николаев пишет, что «подкожная жировая клетчатка рыхлая» — это всё, что о ней сказано. Единственное, ещё у Сергиенко можно прочитать, что «жировые отложения выражены индивидуально». Больший же интерес представляет всё таки топография сосудисто-нервных пучков по отношению к слоям области, в т.ч. и по отношению к ПЖК. Мы об этом скоро будем разговаривать.

Николаеве пишет (стр.43), что «поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо». Теперь возьмём иллюстрацию у Сергиенко — на 181 странице третим и четвёртым пунктами он пишет: “3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) в нижней трети плеча образует футляры для кожных вен и нервов.

  4. Фасция плеча (fascia brachii) хорошо выражена, плотная, в виде цилиндра охватывает мышцы плеча”. 

Николаев хорошо дополняет это место словами (стр.43): “Собственная фасция (fascia brachii) окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит медиальная подкожная вена руки (v. basilica), а из него выходит медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis).

  От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее”. 

Далее будем читать у Островерхова на стр.74 четвёртый абзац: “Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (клюво-плечевая мышца с медиальной стороны, двуглавая и плечевая мышцы спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (a. и vv. brachiales, n.medianus)”

Так, что теперь...(?) Дело в том, что нам с тобой, мой друг, нужно уже начинать описывать топографию сосудов и нервов, проходящих в области плеча. Я читал у Николаева, у Сергиенко, у Островерхова и Гудимова об этом, и никто, на мой взгляд, не изложил тему настолько структурировано и точно, как Кованов. В первой части нашего пособия мы не обращались к этому автору, но сегодня его тексты нам с тобой очень помогут - я думаю, если ты не понимал топографию СНП ещё вчера, то уже сегодня ты сможешь не только рассказать о ней своим коллегам, но и изобразить на холсте - с удовольствием пользуйся нашей полезной презентацией) Имею желание, чтобы мы продолжили читать именно у него.

У Кованова на стр.12-14 написано (будем читать почти всю главу - это время того стоит, правда): “...Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у латерального края m.biceps brachii располагается латеральная подкожная вена руки (v.cephalica), которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis. У медиального край той же мышцы находится медиальная подкожная вена руки (v.basilica), которая в нижней трети плеча лежит в подкожном слое, на границе нижней и средней третей прободает собственную фасцию и на протяжении средней трети находится в её расщеплении (канал Пирогова), а на границе с верхней третью уходит под неё. В верхней трети v.basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v.axillaris. На всём протяжении v.basilica находится в одном фасциальном футляре с медиальным кожным нервом предплечья (n.cutanues antebrachii medialis). Он располагается медиально от неё, а на границе средней и нижней третей плеча распадается на ветви, лежащие по обе стороны от вены. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii medialis).

  Фасция плеча (fascia brachii) образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости.
  Переднее ложе ограничено: спереди — собственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри — septum intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя: поверхностный - двуглавая мышца плеча, глубокий - клюво-плечевая мышца (в верхней трети!) и плечевая мышца в средней и нижней трети. Между мышечными слоями находится глубокая фасция плеча (fascia brachii profunda), под которой располагается мышечно-кожный нерв - n.musculocutaneus. В верхней трети нерв выходит из толщи клюво-плечевой мышцы и направляется вниз и латерально. В средней и нижней третях он лежит на плечевой мышце. Отдав мышечные ветви к мышцам передней группы плеча, этот нерв у нижней границы области выходит под собственную фасцию через щель между наружным краем бицепса и плечевой мышцей уже как латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis). 
  В медиальной борозде двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: плечевая артерия (a.brachialis) с двумя сопровождающими венами и срединный нерв (n.medianus). Фасциальное влагалище его образовано расщеплением медиальной межмышечной перегородки (septum intermusculare mediale). Положение срединного нерва по отношению к артерии на протяжении плеча меняется. В верхней трети он лежит латерально, в средней — кпереди, а в нижней — медиально от плечевой артерии (a.brachialis). В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча (a.profunda brachii), которая объединяется с лучевым нервом (n.radialis), в сосудисто-нервный пучок и уходит в заднее мышечное ложе.  В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris superior), которая сопровождает локтевой нерв (n.ulnaris), и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область. В нижней трети плеча от a.brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris inferior), которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область. 
  В верхней трети плеча, кнутри от a.brachialis, в фасциальном влагалище, также образованном медиальной межмышечной перегородкой, располагаются v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n.ulnaris, который на границе верхней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднюю область плеча, в ложе m.triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности - n.radialis. На уровне нижнего края сухожилия m.latissimus dorsi, он направляется косо вниз и назад и вместе с a.profunda brachii уходит в щель между длинной и медиальной головками трёхглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперёд латеральную межмышечную перегородку, n.radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь сначала между латеральной головкой трицепса и плечевой мышцей, а на границе с локтевой ямкой — между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идёт в сопровождении лучевой коллатеральной артерии (a.collateralis radialis) - конечной  ветви a.profunda brachii”.

Очень важно обозначить проекцию главного СНП - об этом хорошо пишет Сергиенко на стр.186: “Проекция плечевой артерии (a. brachialis) - медиальная локтевая борозда (sulcus bicipitalis medialis) или линия, соединяющая передний край волосистой части подмышечной ямки (границу передней и средней трети ширины подмышечной ямки) с серединой локтевой ямки”.

Таким образом, друг, мы рассмотрели послойное строение передней области плеча, описали топографию сосудисто-нервных образований.

Конечно, о топографии всех вышеперечисленных сосудов и нервов можно почитать и у Сапина - это будет очень полезно, и, я думаю, так даже нужно делать для лучшего усвоения и закрепления материала. Я оставлю ссылки на тексты Сапина — стр.150-151 (плечевая артерия), стр.340-349 (про нервы), стр.202-205 (про вены).

Кроме того, в дополнение выше сказанному хочу, чтобы мы с вспомнили нормальную анатомию и прочитали у Привеса о прикреплении вышеназванных мышц и их функциях — со стр.200 будем читать: “Передние мышцы плеча. 1. M.biceps brachii, двуглавая мышца плеча, большая мышца, сокращение которой ясно заметно под кожей, благодаря чему её знают даже люди, незнакомые с анатомией. Мышца проксимально состоит из двух головок; одна (длинная, caput longum) начинается от надсуставного бугорка (tuberculum supraglenoidale) лопатки длинным сухожилием, которое проходит через полость плечевого сустава и ложиться затем в межбугорковую борозду плечевой кости, окружённую межбугорковым синовиальным влагалищем; другая головка (короткая, caput breve) берёт начало от processus coracoideus лопатки. Обе головки, соединяясь, переходят в продолговатое веретенообразное брюшко, которое оканчивается сухожилием, прикрепляющимся к tuberositas radii. Между сухожилием и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка - bursa bicipitoradialis. От этого сухожилия отходит медиально плоский сухожильный пучок, aponeurosis m.bicipiti brachii, вплетающийся в фасцию предплечья.

  Функция. Производит сгибание предплечья в локтевом суставе; благодаря точке своего прикрепления на лучевой кости она действует также как супинатор, если предплечье предварительно было пронировано.  Двуглавая мышца перекидывается не только через локтевой сустав, но и через плечевой и может действовать на него, сгибая плечо, но только в том случае, если локтевой сустав укреплён сокращением m.triceps. 
  2. M.brachialis, плечевая мышца, лежит глубже двуглавой мышцы и берёт своё начало от передней поверхности плечевой кости, а также от обеих межмышечных перегородок плеча и прикрепляется к tuberositas ulnae. 
  Функция. Чистый сгибатель предплечья”. 

Обращаю твоё внимание, мой друг, что у Привеса клюво-плечевая мышца, которая также является мышцей передней группы плеча, записана в разделе «мышцы пояса верхней конечности»: “3. M.coracobrachialis, клювовидно-плечевая мышца, начинается от клювовидного отростка лопатки вместе с короткой головкой бицепса и m.pectoralis minor и прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости дистально от crista tuberculi minoris.

  Функция. Сгибает плечо и приводит”. 

Сразу прочитаем мышцы задней группы, как раз перед тем, как продолжить разговор о топографической анатомии задней области плеча - стр.201: “Задние мышцы плеча.

  1. M.triceps brachii, трёхглавая мышца плеча, занимает всю заднюю сторону плеча и состоит из трёх головок, переходящих в одно общее сухожилие. Длинная головка, caput longum, начинается от подсуставного бугорка (tuberculum infraglenoidale) лопатки, спускается вниз, проходя между m.teres major и minor. Латеральная головка, caput laterale, берёт начало от задней поверхности плеча, кверху и латерально от sulcus nervi radialis, а ниже - от латеральной межмышечной перегородки плеча. Медиальна головка, caput mediale, начинается от задней поверхности плечевой кости дистально от борозды лучевого нерва (sulcus nervi radialis), а также от обеих межмышечных перегородок. Широкое общее сухожилие прикрепляется к локтевому отростку ( olécranon) локтевой кости. Сзади сухожилия между ним и кожей в области olécranon залегает синовиальная сумка - bursa olécrani. 
  Функция. Разгибает предплечье в локтевом суставе, длинная головка разгибает и приводит плечо. 
  2. M. anconeus, локтевая мышца, небольшая, треугольной формы, примыкает своим проксимальным краем к трёхглавой мышце. Начавшись от латерального надмыщелка плечевой кости и лучевой коллатеральной связки (ligamentum collaterale radiale), прикрепляется к задней поверхности локтевой кости в её проксимальной четверти. 
  Функция. Такая же, как у m.triceps brachii”. 

Отлично, друг мой!

В заключении нашего разговора о топографической анатомии передней области плеча хочу привести слова Николаева — на странице 46 читаем такие слова: “Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всём протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (артерия лежит ближе всего к кости, в результате чего здесь возможно её пальцевое прижатие в случае кровотечения; по этой же причине на этом участке эффективна остановка кровотечения с помощью жгута), срединный нерв и мышечно­ кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не даёт”.

Также на абзац ниже прочитаем у него о связи клетчатки передней области плеча с соседними областями: “По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки.

  В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области.
  По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча.
  Через канал Пирогова —с подкожной жировой клетчаткой”. 

Замечательно.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА

Начнём с описания послойного строения. У Островерхова на стр.76 читаем такие слова: “Кожа толще, чем в передней плечевой области, но достаточно подвижна”. То есть кожа задней области также тонка и подвижна, но несколько толще по отношению к коже передней области.

Далее у Николаева на 47 странице прочитаем третий абзац: “Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: верхний латеральный кожный нерв плеча (от n.axillaris), нижний латеральный кожный нерв плеча и задний кожный нерв плеча (от n.radialis), иннервирующие заднелатеральную поверхность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii posterior) - от n.radialis.

  Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в трёхглавую мышцу плеча”. 

Теперь с целью лучшего понимания вышесказанного приглашаю нас к тексту Сапина на стр.348-349 (лучевой нерв) и небольшой части о подмышечном нерве на стр.340: “...Конечной ветвью подмышечного нерва является латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii lateralis), выходящий под кожу между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трёхглавой мышцы плеча. Нерв иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной области плеча.

  ...Лучевой нерв (n.radialis) вначале идёт кзади от подмышечной артерии, далее между латеральной и медиальной головками трёхглавой мышцы плеча проходит в плечемышечный канал. До входа в этот канал от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii posterior), прободающий длинную головку трёхглавой мышцы плеча и фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу заднелатеральный стороны нижней части плеча (нижний латеральный кожный нерв плеча, n.cutaneus brachii lateralis inferior). 
  В плечемышечном канале лучевой нерв отдаёт задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii posterior), который вначале идёт вместе с лучевым нервом, затем выходит на тыльную сторону предплечья и иннервирует кожу задней его стороны до уровня лучезапястного сустава. На плече лучевой нерв иннервирует трёхглавую и локтевую (m.anconeus) мышцы плеча...”. 

Хорошо. Переходим к фасциям. Кованов пишет, что «поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой». Возьмём иллюстрацию из текста Николаева, записанного на 47 странице - читаем: “Поверхностная фасция развита слабо.

  Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча. Содержимое заднего фасциального ложа —  трёхглавая мышца плеча (m. triceps brachii) и лучевой нерв (n.radialis) с сопровождающей его глубокой артерией плеча...”. 

По сути, мы уже говорили о собственной фасции, что она «хорошо выражена, плотная, в виде цилиндра охватывает мышцы плеча» (по Сергиенко), и что «собственная фасция (fascia brachii) окружает плечо целиком» (по Николаеву).

Теперь, друг мой, мы снова обратимся к текстам Кованова, который, на мой взгляд, достаточно хорошо излагает топографию СНП — на стр.15-16 у него будем читать: “В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча (nn.cutanei brachii lateralis superior et inferior), задний кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii posterior) и задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii posterior), прободающие фасцию в латеральной борозде двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis lateralis).

  Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди - плечевой костью, латерально и медиально - septum intermusculare laterale et mediale; в нём располагается m.triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трёхглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от неё идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m.triceps brachii и плечевой костью (humerus) находится спиралевидный канал - canalis humeromuscularis, в котором проходят лучевой нерв ( n.radialis) и глубокая артерия плеча (a.profunda brachii) с сопровождающими венами. На границе нижней и средней трети плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.
  Проекция n.radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi) до точки, расположенной на границе средней и нижней трети проекции наружной межмышечной перегородки (латеральной границы области). Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между длинной и латеральной головками трёхглавой мышцы. В средней трети плеча n.radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стол, например, во время наркоза. Такое расположение нерва обуславливает также возможность его повреждения при переломе диафиза плечевой кости. 
  A.profunda brachii - глубокая артерия плеча - в средней трети плеча делится на две конечные ветви: лучевая коллатеральная артерия (a.collateralis radialis) и средняя коллатеральная артерия (a.collateralis media). Первая сопровождается лучевым нервом (n.radialis) и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a.recurrens radialis). Вторая идёт по срединной линии между внутренней и наружной головками m.triceps brachii, проникает в толщу её медиальной головки и затем анастомозирует с возвратной межкостной артерией (a.interossea recurrens)”. 

Отлично, друг.

В заключении нашего разговора о задней области плеча, да и вообще о плече, хочу чтобы мы с тобой повторили локтевую артериальную сеть (далее нам пригодится эта информация), и связь клетчатки задней области плеча с соседними областями. Начнём.

Первым делом, приглашаю тебя к тексту Сапина, где мы повторим топографию плечевой артерии и сосудов, участвующих в образовании локтевой артериальной сети. На стр.150-151 читаем с начала главы: “Плечевая артерия (a.brachialis), служащая продолжением подмышечной артерии, начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, располагается впереди клювовидно-плечевой мышцы, затем в борозде медиальной двуглавой мышцы плеча. В локтевой ямке артерия лежит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, в борозде между круглым пронатором медиально и плечелучевой мышцей латерально. На уровне шейки лучевой кости плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии, кровоснабжающие предплечье и кисть. От плечевой артерии отходят: глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии, которые направляются вниз и кзади и вместе с лучевым нервом уходят в плечемышечный канал. В канале глубокая артерия плеча спирально огибает плечевую кость по задней её поверхности и продолжается (по выходе из канала) в коллатеральную лучевую артерию.

  Коллатеральная лучевая артерия (a.collateralis radialis) проходит в переднюю латеральную локтевую борозду, отдаёт ветви к локтевому суставу и анастомозирует с лучевой возвратной артерией. От глубокой артерии плеча (a.profunda brachii) отходят: дельтовидная ветвь (r.deltoideus) к одноимённой мышце; артерии, питающие плечевую кость (aa.nutriciae humeri), и средняя коллатеральная артерия (a.collateralis media), которая идёт вниз, ложится в заднюю латеральную локтевую борозду, где отдаёт ветви к капсуле локтевого сустава и анастомозирует с возвратной межкостной артерией. 
  Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris superior) начинается от плечевой артерии в средней части плеча, вместе с локтевым нервом она проходит в задней медиальной локтевой борозде, на уровне локтевого сустава отдаёт ветви к его капсуле и анастомозирует с задней ветвью локтевой возвратной артерии. 
  Нижняя локтевая коллатеральная артерия (a.collateralis ulnaris inferior) отходит от плечевой артерии чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, идёт к локтевому суставу и образует анастомоз с передней ветвью локтевой возвратной артерии”.  

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями прочитаем у Николаева на стр.48: “По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

  Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.
  По ходу длинной головки трёхглавой мышцы плеча клетчатка задней области плеча связана с клетчаткой подмышечной ямки”. 

Хорошо.

Идём дальше.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Для начала обозначим границы локтевой области, поделив её на переднюю и заднюю. Об этом замечательно пишет Гудимов - на стр.230-231 будем читать: “Локоть (cubitus). Проксимальная и дистальная его границы проводятся на 4 см выше и ниже надмыщелков плечевой кости. Костная основа представлена костями, образующими локтевой сустав. На передней поверхности области заметна поперечно идущая складка, пальпируется сухожилие двуглавой мышцы, а по сторонам от него - два мышечных возвышения, формирующихся за счёт мышц предплечья, которые берут начало от наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости. Прощупываются надмыщелки и локтевой отросток (olécranon). Линиями, проведёнными через надмыщелки плечевой кости, область делиться на переднюю и заднюю”.

У Сергиенко к выше прочитанному нами месту хочу читать ещё такие слова - они записана на стр.195, последний абзац: “...на коже передней локтевой области обычно бывают заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы. С боков от двуглавой мышцы расположены медиальная и латеральная борозды (sulci bicipitales medialis et lateralis), снизу переходящие в локтевую ямку (fossa cubiti). Локтевая ямка ограничена упомянутыми выше возвышениями мышц и далее переходит в лучевую борозду предплечья (sulcus radialis). При сгибании предплечья на коже образуется поперечная складка”.

Об этом же пишет и Кованов - прочитаем у него на стр.16 третий абзац: “Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами (sulci cubitales anteriores lateralis et medialis), являющимися продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы локтевая ямка (fossa cubiti) продолжается в лучевую борозду (sulcus radialis). Линия локтевого сгиба делит область на две части - верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой”.

Хорошо. Перейдём, мой друг, к рассмотрению послойного строения передней локтевой области. Кованов пишет на стр.17: “Кожа тонкая, через неё просвечивают поверхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В её глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v.cephalica в сопровождении n.cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, являющийся продолжением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v.cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены. На медиальном мышечном возвышении располагается v.basilica в сопровождении ветвей n.cutaneus antebrachii medialis...”. Теперь прочитаем аналогичное сему место из текста Николаева - стр.49: “Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая...

  Поверхностная фасция служит местом фиксации поверхностных образований.
  В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверхностные вены и нервы. 
  С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v.cephalica”. 

Смотри, мой друг, в разделе «локтевая область» мы не находим подробного описания поверхностной фасции, как я вижу, ни у одного автора. Но. Вспомним с тобой, когда мы говорили о передней области плеча, у Николаева читали на 43 странице, «поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо». Это место в принципе и служит её описанием.

Идём дальше. Перед тем, как рассмотреть глубжележащие слои, необходимо обратить внимание на так называемые М- и И-образные анастомозы. Что это такое?

Мы с тобой возьмём иллюстрацию у Николаева и у Кованова, потому что, на мой взгляд, только они, при том предельно ясно раскрывают данный вопрос. 

У Николаева на стр.50 читаем такие слова: “...Эти вены (v.basilica и v.cephalica) соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы «И» или «N». Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы «М». В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами”. Теперь у Кованова — на стр.17-18 написано: “Срединная локтевая вена, v.mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v.cephalica к v.basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v.mediana cephalica и v.mediana basilica, образующихся из v.mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v.mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. При всех разнообразных вариантах поверхностных вен локтевой ямки положение этого прободающего анастомотического ствола остаётся постоянным”. Так вот, мы прочитали два замечательных места о анастомозе в локтевой области. Значит, что я хочу отметить: на основании замечаний Пешикова + опираясь на выше представленные тексты мы должны сказать, что: ⁃ Принято выделять М- и И-образный анастомоз в передней локтевой области. ⁃ Если анастомоз И-образный, то какими венами он представлен(?) — v.cephalica, v.basilica, v.mediana cubiti, v.mediana antebrachii superficialis и v.mediana antebrachii profunda. ⁃ Если анастомоз М-образный, то какими венами он представлен(?) — v.cephalica, v.basilica, v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana antebrachii superficialis и v.mediana antebrachii profunda.

Отлично!

Теперь, друг, опишем собственную фасцию. Предлагаю начать читать у Кованова - на стр.18 второй абзац: “Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m.biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как прикрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bisipitalis) - фасцией Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки, прикрепляющиеся соотвественно к плечевой кости (humerus) и медиальному надмыщелку (epicondylus medialis), к капсуле локтевого сустава и фасции супинатора (fascia m.supinator). У нижнего края границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку”. Об этом же пишет и Николаев, у которого мы продолжим читать аналогичный сему месту текст на странице 51: “Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.

  В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris), латеральнее от неё — длинная ладонная мышца (m. palmaris longus), затем лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор (m. pronator teres), прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis)...
  В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости...
  В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца (m. brachioradialis), а под ней — супинатор (m. supinator)”. 

Отлично! Пора переходить к рассмотрению топографии СНП, которые проходят в этой области. Но! Сделать это будет достаточно непросто, если не иметь чёткого представления о прикреплении мышц предплечья. Приглашаю нас обратится к текстам Привеса, и напомнить себе очередной раз, где начинаются и где прикрепляются мышцы, в частности, передней группы предплечья — на странице 202-203 будет читать только о прикреплении их: “M.pronator teres, круглый пронатор, начинается от медиального надмыщелка плеча и tuberositas ulnae и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости тотчас выше её середины.

  M.flexor carpi radialis, лучевой сгибатель запястья, лежит вдоль медиального края круглого пронатора. Начинается от медиального надмыщелка плеча и прикрепляется к основанию 2 пястной кости.
  M.palmaris longus, длинная ладонная мышца, лежит медиально от предыдущей и начинается от медиального надмыщелка плеча. Короткое веретенообразное брюшко её очень высоко переходит в тонкое длинное сухожилие, которое поверх удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum) переходи в ладонный апоневроз - aponeurosis palmaris. Мышца эта нередко отсутсвует. 
  M.flexor carpi ulnaris, локтевой сгибатель запястья, располагается на локтевом краю предплечья, беря начало от медиального надмыщелка плеча, и прикрепляется к гороховидной косточке, являющейся для него сесамовидной, и далее к os hamatum (в виде lig.pisohamatum) и 5 пястной кости (в виде lig.pisometacarpeum). 
  M.flexor digitorum superficialis, поверхностный сгибатель пальцев, лежит глубже описанных четырёх мышц. Начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, processus coronoideus локтевой кости и верхней части лучевой кости. Мышца разделяется на четыре длинных сухожилия, которые спускаются с предплечья через canalis carpalis на ладонь, где идут на ладонную поверхность 2-5 пальцев. 
  M.flexor policis longus, длинный сгибатель большого пальца кисти, начинается от передней поверхности лучевой кости дистальный от tuberositas radii и частью от медиального надмыщелка плечевой кости (epicondylus medialis). Длинное сухожилие проходит под retinaculum flexorum на ладонь и направляется в желобке между обоими головками m.flexor policis brevis к основанию второй фаланги большого пальца. 
  M.flexor digitorum profundus, глубокий сгибатель пальцев, берёт начало от локтевой кости и межкостной перепонки. Четыре сухожилия его, отходящие от тыла мышцы на середине предплечья, проходят через canalis carpalis на ладонь, лежа под сухожилиями поверхностного сгибателя, а затем направляются к 2-5 пальцам, причём каждое из этих сухожилий проникает в сухожильную щель (hiatus tendineus) между ножками сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, образуя с ним перекрест, и прикрепляется к дистальный фаланге. 
  M.pronator quadratus, квадратный пронатор, представляет плоскую четврёхугольную мышцу, расположенную непосредственно на обеих костях предплечья и на межкостной перепонке, тотчас выше кистевых суставов. Начавшись от ладонной поверхности локтевой кости, прикрепляется на ладонной стороне лучевой кости”. 

Также для описания топографии СНП нам пригодятся ещё две мышцы из задней группы - прочитаем и о них на стр.203 и стр.206: “M.brachioradialis, плечелучевая мышца, лежит на переднелатеральной поверхности предплечья, вдоль его бокового края. Эта мышца начинается от латерального края плечевой кости, располагаясь между плечевой мышцей (m.brachialis) и трёхглавой мышцей плеча (m.triceps). Затем её брюшко спускается спереди лучевой кости и в середине предплечья переходит в длинное сухожилие, которое прикрепляется к лучевой кости над шиловидным отростком (processus styloideus). Медиально мышца граничит с круглым пронатором (m.pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (m.flexor carpi radialis)!

  M.supinator, супинатор, расположен в верхнелатеральном отделе предплечья; он покрыт плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) и обоими лучевыми разгибателями запястья. Начавшись от латерального надмыщелка плечевой кости, lig.collaterale radiale локтевого сустава и от верхнего конца локтевой кости, он охватывает проксимальный конец лучевой кости выше и ниже бугристости лучевой кости (tuberositas radii)”. 

Замечательно, друг мой. Теперь перейдём к описанию СНП.

У Кованова на стр.18 написаны такие слова: “Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный - лучевой нерв и лучевая окольная артерия (n.radialis и a.collateralis radialis), и медиальный - плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis и n.medianus).

  N.radialis в верхней половине области лежит между плечелучевой и плечевой мышцами, а на уровне латерального надмыщелка (epicondylus lateralis) он расположен непосредственно на капсуле сустава между плечелучевой мышцей и мышцей супинатором. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь (r.superficialis) лучевого нерва продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную плечелучевой мышцей и круглым пронатором. Глубокая ветвь (r.profundus) лучевого нерва направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями мышцы супинатора (m.supinator). 
  A.brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на плечевой мышце (m.brachialis), а n.medianus лежит на 0,5-1 см кнутри от неё. Плечевая артерия под апоневрозом двуглавой мышцы плеча (aponeurosis m.bicipitis brachii) делится на a.radialis и a.ulnaris. Лучевая артерия (a.radialis), пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия (a.ulnaris) уходит под круглый пронатор, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. 
  Срединный нерв (n.medianus) сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая круглый пронатор (m.pronator teres)”. 

По поводу последнего я нашёл очень хорошее дополнение в тексте Николаева - оно записано на стр.52, читаем: “N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.

  На этом участке возможно сдавление срединного нерва с развитием так называемой туннельной невропатии, сопровождающейся появлением ряда характерных симптомов” — но подробнее мы к этому вернёмся в следующей части серии наших пособий, которая будет посвящена топографической анатомии области кисти. 

Да, и теперь, если будем читать Николаева дальше оставшиеся два абзаца, мы рассмотрим также то, о чём уже сегодня говорилось - артериальная локтевая сеть. Давайте продолжим - ниже читаем: “В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия (a.recurrens radialis), общая межкостная артерия (a.interossea communis), а затем возвратная локтевая артерия (a.recurrens ulnaris). Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю: передняя ветвь (r.anterior) в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a.collateralis ulnaris inferior, а глубокая ветвь (r.posterior) в задней медиальной локтевой борозде - с a.collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные (коллатеральные) артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть - rete articulare cubiti - обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

  У места бифуркации плечевой артерии находятся nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m.brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди”. 

Отлично!

Вот мы и разобрали переднюю локтевую область.

Идём дальше - задняя локтевая область.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Рассмотрим с тобой послойное строение задней локтевой области. У Сергиенко на 201 странице прочтём: “Кожа (cutis) задней локтевой области толще, чем передней, подвижная, легко собирается в складку. Видны некоторые внешние ориентиры”. Кованов на стр.19 хорошо пишет об этом: “Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По задней медиальной локтевой борозде (sulcus cubitalis posterior medialis) проецируется n.ulnaris. В середине задней латеральной локтевой борозде (sulcus cubitalis posterior lateralis) пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше - суставная щель локтевого сустава”.

Хорошо. Далее - ПЖК. Но, как я вижу, о её выраженности никто чётко не пишет, а лишь можно почитать, что «под кожей на уровне локтевого отростка лежит локтевая подкожная синовиальная сумка (bursa subcutanea olécrani)» — Гудимов, стр.232.; «при травмах этой области или длительном давлении на неё нередко развиваются бурситы» — Кованов, стр.19. Также у Сергиенко читаем на стр.202-203: “В толще жировых отложений расположены поверхностные сосуды, кожные нервы и локтевая подкожная сумка”.

Таким образом, друг, я думаю, будет правильным сказать, что подкожная жировая клетчатка выражена хорошо.

Поверхностная фасция, как мы помним, с плеча плавно переходит на предплечье. Также, о чём мы уже говорили ранее, у Николаева читали на 43 странице, что «поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо». Это место в принципе и служит её описанием. Но скорее всего, поверхностная фасция в задней локтевой области выражена несколько менее, чем на передней.

А что пишут о собственной фасции в задней локтевой области(?) На основе текстов всех авторов, к которым мы постоянно обращаемся с целью нахождения истинного и качественного ответа, хочу сказать следующее: — Собственная фасция (fascia brachii), являющаяся продолжением фасции плеча, плотная, имеет вид апоневроза и прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Далее продолжим читать у Николаева на стр.54: “Под фасцией в верхней половине области медиально располагается медиальная головка трёхглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие. С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к локтевому отростку (olecranon). Под сухожилием, у места его прикрепления к olécranon, располагается подсухожильная сумка трицепса (bursa subtendinea m. tricipitis brachii)”.

Хорошо. Далее, я думаю, мы с тобой дочитаем эту главу у Кованова, и, скорее всего, ещё раз вернёмся к тексту Сергиенко. Итак, стр.19, третий абзац: “Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в задней медиальной локтевой борозде (sulcus cubitalis posterior medialis) находится n.ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a.collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки m.triceps brachii и располагается в косто-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком (olecranon) и собственной фасцией, прилегая к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной основе является причиной его частой травмы!

  У нижней границы области локтевой нерв уходит под локтевой сгибатель запястья (m.flexor carpi ulnaris) и поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitorum superficialis), направляясь в переднее ложе предплечья. 
  Под собственной фасцией у латерального надмыщелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие m.triceps brachii”. 

И напоследок прочитаем последний абзац этой главы у Сергиенко - на стр.205 читаем: “По медиальной головке трёхглавой мышцы под фасцией плеча проходит локтевой нерв (n. ulnaris) в сопровождении верхней коллатеральной локтевой артерии (а. collateralis ulnaris superior), направляется в костно-фиброзный канал между локтевым отростком (olecranon), бороздой локтевого нерва медиального надмыщелка (sulcus п. ulnaris) и фасцией плеча. Далее локтевой нерв в сопровождении задней ветви локтевой возвратной артерии (ramus posterior a. recurrens ulnaris) проходит между головками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnarris) в медиальный канал предплечья”.

Отлично, мой друг.

В заключении нашего разговора о локтевой области, нам с тобой нужно поговорить и о самом локтевом суставе. Я думаю, текст Островерхова прекрасно подойдёт для хорошего понимания анатомии локтевого сустава — на 79-81 страницах будем читать у него: “Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны - блок (trochlea), которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2) с латеральной стороны — головка (capitulum humeri), которая соответствует ямке на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сосленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается три сустава — плечелоктевой (articulatio humeroulnaris), плечелучевой (art.humeroradialis) и проксимальный лучелоктевой (art.radioulnaris proximalis) — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

  Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Латеральный надмыщелок плеча (epicondylus lateralis) стоит на 1 см, а медиальный надмыщелок (epicondylus medialis) - на 2 см выше суставной линии. 
  Капсула локтевого сустава покрывает спереди плечевую мышцу (m.brachialis), спереди и снаружи — m.supinator, сзади, сухожилие трицепса и локтевой мышцы (m.anconeus). Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между локтевым отростком (olecranon) и медиальным надмыщелком плеча, — локтевой нерв (n.ulnaris). 
  Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой. 
  В районе луче-локтевого сустава образуется направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся «слабым местом» сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсул. Другое слабое место представляет задне-верхний отдел капсулы” - мы к этому месту скоро вернёмся, а пока читаем дальше. 
  “Капсулу сустава укрепляют связки: 1) ligamentum anulare radii — кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig.collaterale ulnare — от внутреннего (медиального) надмыщелка к локтевой кости; 3) lig.collaterale radiale — от наружного (латерального) надмыщелка к локтевой кости. 
  В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах её. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирование должно производится и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трёхглавой мышцы, местами не покрыт мышцами и защищён только покровами локтевой области!!! Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивание с боков от локтевого отростка (olecranon)”. 

Кроме того, у Николаева на стр.57-58 есть хорошее дополнение сему месту - читаем: “Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами, называют вторым «слабым местом».

  Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка — самое удобное место для пункции.
  Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются. 
  Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноимённым венам.
  Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и ulnaris.
  Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы”. 

Замечательно, друг мой.

А мы переходим на предплечье.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Первым делом нам с тобой, друг, необходимо обозначить границы предплечья, отделив его переднюю и заднюю области. Для этого мы обратимся к тексту Гудимова - на странице 233 в самом низу написаны такие слова: “Верхняя граница лежит на 4 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости.

  Нижняя — на 1 см выше шиловидных отростков. 
  Боковыми (вертикальными) линиями, проходящими от надмыщелков плечевой кости к шиловидным отросткам лучевой и локтевой костей, предплечье делиться на переднюю и заднюю области. Костную основу предплечья составляют лучевая и локтевая кости”. 

Замечательно.

Также перед тем, как мы будем разговаривать о послойном строении и топографии СНП предплечья, хочется обратить наше внимание на наружные ориентиры предплечья. У Кованова на 21 странице прочитаем первый абзац: “Внешние ориентиры: плечелучевая мышца (m.brachioradialis), лучевая борозда (sulcus radialis), локтевая борозда (sulcus ulnaris), сухожилия лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы (mm.flexor carpi radialis et palmaris longus), шиловидные отростки лучевой и локтевой костей”.

Хорошо. Переходим к описанию послойного строения. У Николаева на стр.59 прочитаем: “Кожа тонкая, часто через неё просвечивают у латерального края v. cephalica и у медиального —v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо.

  Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально. Она рыхлая, слоистая.
  Поверхностная фасция развита слабо”. 

Сергиенко также пишет, что «поверхностная фасция (fascia superficialis) выражена слабо, рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран».

Теперь мы обратимся к тексту Кованова, который на стр.21 хорошо продолжает слова Николаева: “В подкожной клетчатке у внутреннего края плечелучевой мышцы (m.brachioradialis) располагается v.cephlica в сопровождении ветвей латерального кожного нерва предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis), а с медиального края области — v.basilica с ветвями медиального кожного нерва предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis). По средней линии идёт срединная вена предплечья - v.mediana antebrachii”.

Что говорят о собственной фасции(?) Для начала хотелось бы читать текст Сергиенко, который достаточно подробно начинает раскрывать этот вопрос - на стр.210-211 у него читаем: “Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) переходит из локтевой области, укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья. На границе с запястьем фасция предплечья утолщается и образует удерживатели сгибателей и разгибателей (retinaculum flexorum et retinaculum extensorum)...”.

Далее возьмём иллюстрацию у Кованова на стр.21: “Фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, нервов и костей предплечья. В проксимальном отделе она толстая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От неё отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: передняя, наружное и заднее...”. Продолжим же мы читать аналогичный сему месту текст Николаева - страницы 60-62, прочитаем почти полностью, это время стоит того (за одно ещё раз более чётко повторим мышцы передней группы предплечья): “От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное.

  Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально — собственной фасцией, медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой.
  В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, которая на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.
  Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди — собственной фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагаются в 4 слоя.

  В первом слое лежат 4 мышцы: наиболее медиально — m. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья, m. pronator teres.
  Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая сухожильно-мышечная головка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования... М. palmaris longus довольно часто отсутствует.
  Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третьего. 
  В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а медиально — m. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью.
  В четвёртом слое в нижней трети предплечья располагается m. pronator quadratus”. 

! Для удобства запоминания мышц передней группы предплечья рекомендуем обратить внимание на формулу: 4 — 1 — 2 — 1 В первом слое 4 мышцы, во втором одна, в третьем две, и в четвёртом снова одна. Восемь мышц передней группы предплечья.

Хорошо. Мы описали мышечный слой передней области предплечья. Далее, я бы хотел ещё несколько продолжить читать у Николаева, поскольку он, на мой взгляд, очень точно и эффективно раскрывает данную тему - прочитаем со стр.62, последний абзац: “Между мышцами третьего и четвёртого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны—Пирогова (Парона). Его стенки следующие:

 - спереди — задняя поверхность длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus) и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus); 
 - сзади — межкостная мембрана (membrana interossea) и квадратный пронатор (m. pronator quadratus) со своей фасцией;
 - латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая

пространство от плечелучевой мышцы (m. brachioradialis);

 - медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью; 
 - вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. 
  Нижней стенки у пространства Пароны—Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придаёт пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объём пространства Пароны—Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата)”. 

Замечательно.

Теперь переходим к описанию СНП области предплечья. Для этого будем читать текст Кованова на стр.23-24: “В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка.

  Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a.radialis с сопровождающими венами и r.superficialis n.radialis, располагается в лучевой борозде (sulcus radialis), образованной в верхней трети m.brachioradialis латерально и m.pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответсвенно m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis.  Поверхностная ветвь лучевого нерва (r.superficialis n.radialis) лежит латерально от артерии и сопровождает её до границы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы (m.brachioradialis), прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти.  Лучевая артерия (a.radialis) у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической табакеркой.    
  Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a.ulnaris с сопровождающими венами и n.ulnaris, располагается в локтевой борозде (sulcus ulnaris), ограниченной латерально поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis) и медиально локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris). Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под круглым пронатором (m.pronator teres) и поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis). В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками локтевого сгибателя запястья (m.flexor carpi ulnaris), а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всём остальном протяжении находится медиально от неё. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на глубоком сгибателе пальцев (m.flexor digitorum profundus) под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на квадратном пронаторе (m.quadratus).  У верхней границы предплечья от a.ulnaris начинается общая межкостная артерия (a.interossea communis), которая вскоре делится на переднюю и заднюю межкостные артерии (aa.interosseae anterior et posterior). Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе.  На границе средней и нижней третей от n.ulnaris отходит дорсальная ветвь (ramus dorsalis), которая, пройдя под сухожилием m.flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти. 
  Ещё два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья.
  N.medianus в сопровождении одноимённой артерии, возникающей из передней межкостной артерии (a.interossea anterior), располагается в верхней трети предплечья между головками круглого пронатора (m.pronator teres), а по выходе из этого промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь спереди от неё. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенки футляра m.flexor digitorum superficialis. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде (sulcus medianus), образованной лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. 
  Самый глубокий — передний межкостный сосудисто-нервный пучок - a. et vv. interossea anteriora и одноимённый нерв на передней поверхности межкостной перепонки. 
  Артерия, достигнув квадратного пронатора (m.pronator qudratus), прободает межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья - rete carpi dorsale”. 

А теперь, как бы подводя итоги выше сказанного, определим проекционные линии некоторых сосудисто-нервных образований - у Николаева на 59 странице об этом хорошо написано - читаем с третьего абзаца: “N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком (epicondylus medialis) и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками (локтевой и лучевой костей). В нижней трети ориентир для п. medianus — борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.

  N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча (epicondylus medialis) с латеральным краем гороховидной кости (os pisiforme). 
  Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.
  Проекционная линия a. radialis проходит по направлению от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка (processus styloideus) лучевой кости и соответсвует лучевой борозде (sulcus radialis). 
  A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба до соединения с линией, проведённой от внутреннего надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идёт по этой линии”. 

Прикрепляю ссылку на тексты Сапина: описание топографии локтевой и лучевой артерии - стр.151-158; описание топографии срединного нерва - стр.340-343.

Хорошо. Закончим наши размышления о передней области предплечья словами Николаева о связи клетчаточного пространства с соседними областями - читаем на стр.65: “Клетчаточное пространство Пароны—Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может распространиться в заднее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке (membrana interossea), через которое из пространства Пароны—Пирогова в заднюю область преплечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.

  Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом

запястья и ладонной поверхностью кисти”.

Кроме того, в конце этой главы Николаев пишет, что «на передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруднение или даже полное прекращение кровотока по одной из них». Он объясняет, что «такая ситуация возникает в современной клинической практике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве аутоматериала для шунта используют лучевую артерию».

Отлично, друг мой!

Остался последний рывок на сегодня - разобрать заднюю область предплечья.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рассмотрим послойное строение задней области предплечья, опираясь на тексты разных авторов с целью нахождения наиболее качественного, правильного ответа: «Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью» - Островерхов, стр.86; «Кожа на наружной и задней поверхностях предплечья..., на ней имеется волосяной покров, более выраженный у мужчин» - Сергиенко, стр.225; «Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверхностная фасция» - Николаев, стр.66; «Поверхностная фасция тонкая, рыхло связана с собственной фасцией предплечья» - Сергиенко, стр.225; «Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечнаяя перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья плечелучевую мышцу (m. brachioradialis)» - Николаев, стр.66; «Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. В верхней половине она имеет вид апоневроза и от неё начинаются мышцы поверхностного слоя. Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой (membrana interossea), сзади - соственной фасцией, латерально - задней лучевой межмышечной перегородкой, и медиально - собственной фасцией, прикрепляющийся к заднему краю локтевой кости» - Кованов, стр.26. «Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.

  Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча (epicondylus lateralis). Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке:
  1) локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris), прикрепляющийся к основанию V пястной кости;
  2) разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi), идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;
  3) разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;
  4) короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis), прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;
  5) длинный лучевой разгибатель запястья (m.extensor carpi radialis longus), лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости. 
  В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки (membrana interossea). Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:
  6) разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis), начинающийся от

нижней трети локтевой кости;

  7) длинный разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus), который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев (m.extonsor digitorum), косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья (mm.extensores radiales longus et brevis), находясь более поверхностно. Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.
  Ещё более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы: 
  8) короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis), прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;
  9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis longus). Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца (m.extensor pollicis longus). 
  10) M. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к мышцам заднего» - Николаев, стр.66-68.

И дальше Николаев пишет, что «мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя» и что «между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок». Эти слова Николаева дополняет аналогичное место в тексте Кованова - на стр.26 читаем: “Между мышечными слоями находится глубокая фасция. В верхнем отделе она тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем - плотная, а при переходе на запястье срастается с сагиттальными перегородками, идущими от удерживателя разгибателей (retinaculum extensorum), участвуя, таким образом, в формировании тыльных запястных каналов. На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагается сосудисто-нервный пучок - глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radialis), и задние межкостные артерия с сопровождающими венами и нерв (a.interossea posterior с сопровождающими венами и n.interosseus posterior).

  Глубокая ветвь лучевого нерва (r.profundus n.radialis) приходит в это ложе из канала мышцы супинатора - canalis supinatorius. Спиральный ход канала и расположение нерва в непосредственной близости к шейке лучевой кости обуславливают возможность ущемления его при переломах или вовлечения в формирующуюся костную мозоль. 
  Задняя межкостная артерия (a.interossea posterior) располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит передняя межкостная артерия (a.interossea anterior), прободая межкостную перепонку. Эта артерия по своему калибру нередко не уступает лучевой артерии (a.radialis) и участвует в окольном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья”. 

Да, у Кованова сейчас мы прочитали также и про топографию СНП задней области предплечья. Но я хотел бы, чтобы мы с тобой закрепили этот материал и, может, несколько дополнили его текстом Николаева, который записан на 68-69 страницах - читаем: “Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья — глубокая ветвь лучевого нерва (г. profundus n. radialis) и задние межкостные артерия и нерв (a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior как продолжение глубокой ветви лучевого нерва).

  R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки.  A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии.
  Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть «свисает»”. 

Видишь, эти тексты весьма аналогичны и в чём-то дополняют друг друга, поэтому, я считаю, очень верно обращаться к словам разных авторов и расширять свой ответ.

Над статьёй работали Данилов А. М. и Марченко Д. Ю.