Топографическая анатомия кисти

Привет, дорогой друг! Сегодня я хотел бы говорить с тобой о верхней конечности. Если ты читал наши первое и второе пособия, то уже знаешь, что мы говорили о надплечье, которое составляется из лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной областей, говорили о передней и задней области плеча, передней и задней локтевой области, передней и задней области предплечья. Вот, прикрепляю место из текста первой части, где мы с тобой условно разделили руку на области: «…Таким образом, на верхней конечности в целом можно выделить 15 областей: 1. Лопаточная область 2. Дельтовидная область 3. Подключичная область 4. Подмышечная область 5. Передняя область плеча 6. Задняя область плеча 7. Передняя локтевая область 8. Задняя локтевая область 9. Передняя область предплечья 10. Задняя область предплечья 11. Передняя область запястья 12. Задняя область запястья 13. Область ладони 14. Область тыла кисти 15. Области пальцев».

Сегодня перед нами стоит задача описать топографическую анатомию кисти.

Начнём!

Для начала, дорогой друг, я хотел бы с тобой прочитать одно место, записанное на 128 странице у Привеса - это место о соединении костей предплечья между собой (если читаем второе наше пособие, то должны помнить, что мы обсудили и локтевой сустав, и проксимальный луче-локтевой сустав; теперь же нужно рассмотреть и дистальный луче-локтевой сустав) - читаем: “Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями — articulatio radioulnaris proximalis и articulatio radioulnaris distalis. На всём остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Articulatio radioulnaris proximalis включено в капсулу локтевого сустава и было описано выше.

  Art.radioulnaris distalis образуется суставной окружностью головки (circumferentia articularis) локтевой кости и локтевой вырезкой (incisura ulnaris) лучевой кости. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка - discus articularis - треугольной формы, которая широким основанием прикреплена к нижнему краю локтевой вырезки (incisura ulnaris), а верхушкой — к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный луче-локтевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной формой вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение. 
  Межкостная перепонка (membrana interossea) представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между межкостными краями (margo interossea) лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит a.interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней трети перепонки; через самое большое из них проходит a.interossea anterior”. 

Отлично. Двигаемся дальше.

Теперь, друг мой, обращаю твоё внимание на текст Островерхова, записанный на странице 87 - читаем начало главы: “Область кисти (regio manus).

  К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются ещё две складки - средняя и дистальная. 
  Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием «область запястья» (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а ещё дистальнее — пальцы (digiti). 
  На кисти различают ладонную поверхность — palma manus, и тыльную — dorsum manus”. 

Но, как мы говорили выше, в кисти различают переднюю и заднюю области запястья как проксимальную часть кисти, ближайшую к предплечью. И вот границы запястья, на мой взгляд, наиболее правильно описывает Гудимов - на странице 239-240 будем читать: “Запястье (carpus). Сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, снизу — линией, проведённой дистальнее гороховидной косточки. Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области”. Также у него прочитаем текст ниже: “Костную основу составляют восемь костей запястья, расположенных в два ряда. Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны, составляют: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трёхгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme); дистальный ряд — кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (so capitatum) и крючковидная (os hamatum)”. Несколько понятнее и проще, возможно, излагает Николаев в своём тексте на стр.70: “Передняя область запястья отграничена от предплечья попереч­ной линией, проведённой на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ла­дони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости”.

Так, как же мы обозначим границы передней области запястья(?) Я думаю, что более корректно (на основе только что прочитанных нами текстов) будет сказать так:

  Верхняя — уловная горизонтальная линия, проведённая выше на 1-2 см от шиловидного отростка лучевой кости (или от линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей)
  Нижняя — условная горизонтальная линия, проведённая на 1-2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости (или от линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей) 
  Латеральная и медиальная (боковые) — условные вертикальные линии, проведённые через шиловидные отростки костей предплечья

Хорошо. Таким образом, предварительно разделив кисть на три части - область запястья, область пясти и область пальцев - мы разграничили переднюю и заднюю области запястья.

Итак, перейдём к рассмотрению передней области запястья.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ

Первым делом, хочу прочитать текст Николаева на стр.70, где автор описывает наружные ориентиры передней области запястья - читаем: “Внешние ориентиры: шиловидные отростки лучевой и локтевой костей (ши­ловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).

  У локтевого края пальпируется гороховидная кость (os pisiforme), на 1 см латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в область за­пястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На передней поверхности часто хорошо видны сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) - ориентир для n. medianus на границе с предплечьем - и лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis). У лучевого края запястья при отведении 1 пальца видна ямка, называемая «анатомической табакеркой». На коже определяются три поперечные складки запястья”. 

Теперь, друг мой, перейдём к рассмотрению послойного строения передней области запястья. Гудимов на 240 стр. пишет, что «кожа тонкая и малоподвижная». Также он дальше пишет, что «в подкожной клетчатке проходят истоки латеральной и медиальной вен руки, конечные разветвления медиального и латерального кожных нервов и ладонные ветви срединного и локтевого нервов». Это очень хорошие места, но про выраженность ПЖК мы ничего, к сожалению, не находим. Если посмотреть на поперечный срез запястья, можно предположить, что подкожная жировая клетчатка представлена тонким слоем. И подтверждение нашим рассуждением мы с тобой найдём в тексте Сергиенко — на странице 253 у него читаем: “Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья - проксимальную, среднюю и дистальную.

  Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты слабо!”.  

О поверхностной фасции области запястья очень мало написано, но мы можем читать, что «поверхностной фасции на ладони нет (за её счёт образованы вертикальные соединительнотканные перемычки)». Из этого только, я думаю, можно сделать некоторые выводы о её выраженности или даже наличии и в передней области запястья.

Теперь о собственной фасции. Для этого мы обратимся к одному замечательному месту - оно записано у Гудимова на 240-241 стр. - с третьего абзаца читаем: “Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку — удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), которая имеет два листка. Глубокий листок выстилает желоб из костей запястья, а поверхностный натягивается между ладьевидной костью (os scaphoideum) и костью-трапецией (os trapezium) с латеральной стороны, гороховидной (os pisiforme) и крючковидной (os hamatum) - с медиальной. Между листками этой связки образуется канал запястья (canalis carpi), в котором идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis), длинного сгибателя большого пальца (m.flexor pollicis longus), а также срединный нерв (n.medianus). Девять сухожилий мышц, проходящих через канал запястья, заключены в два синовиальных мешка — лучевой и локтевой. Лучевой мешок содержит одно сухожилие длинного сгибателя 1 пальца (m.flexor pollicis longus), а локтевой - восемь сухожилий сгибателей пальцев, расположенных в два ряда по четыре сухожилия. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова (Пароны).

  Между глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей (retinaculum flexorum), и костью-трапецией (os trapezium) образуется лучевой канал запястья (canalis carpi radialis) в котором проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья (m.flexor carpi radialis), заключённое в синовиальное влагалище. 
  Третий канал передней области запястья — локтевой (canalis carpi ulnaris) находится у латеральной поверхности гороховидной косточки (os pisiforme) за счёт расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей (retinaculum flexorum). Через канал проходят локтевые сосуды, а кнутри от них - локтевой нерв (n.ulnaris)”. 

Кроме того, у Николаева на стр. 70-71 можно прочитать такие слова: “У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва…”.

Глубже уже располагаются непосредственно кости запястья, о которых мы с тобой, друг, говорили выше.

В заключении нашего разговора о передней области запястья имею желание дочитать с тобой эту главу у Гудимова - стр.241, последний абзац: “На лучевой стороне поверхностно между сухожилиями плечелучевой мышцы (m.brachioradialis) и лучевого сгибателя запястья (m.flexor carpi radialis) в сопровождении двух вен проходит лучевая артерия (a.radialis). Она отдаёт поверхностную ладонную ветвь (ramus palmaris superficialis), которая направляется на ладонь поверх мышц тенара или в их толще и участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. После отхождения поверхностной ветви лучевая артерия направляется в «анатомическую табакерку» под сухожилиями длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus), и короткого разгибателя 1 пальца кисти (m. extensor pollicis brevis) и далее на тыл кисти”.

Отлично, мой друг!

Идём далее.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ

Николаев пишет, что наружными ориентирами задней области запястья являются «шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц 1 пальца».

Этот же автор, на мой взгляд, приводит хорошее краткое описание послойного строения данной области — на стр.73 будем у него читать с четвёртого абзаца: “Кожа тонкая, подвижная.

  Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно…
  Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживатель разгибателей (retinaculum musculorum extensorum)”. 

Да более развёрнутый ответ на вопрос о слоях задней области запястья представлен у Сергиенко - на стр.256-257 у него будем читать: “1. Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров, более выраженный у мужчин… При отведённом большом пальце хорошо видны контуры сухожилий короткого и длинного разгибателей большого пальца, между которыми расположена лучевая ямка (fovea radialis)” — или «анатомическая табакерка» — “2. Жировые отложения более выражены, чем в передней области запястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки латеральной подкожной вены руки (v. cephalica) и поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis). В жировых отложениях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки (v. basilica) и тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis п. ulnaris).

  3. Собственная фасция предплечья при перeходе на запястье утолщается и образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов”. 

Далее хочу продолжить читать у Гудимова — на странице 241-242 он очень понятно раскрывает вопрос о каналах тыльной области запястья: “Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum). От последнего отходят перегородки, вследствие чего образуется шесть костнофиброзных каналов, в которых расположены сухожилия мышц, окружённые синовиальными влагалищами.

  В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis brevis); 
  во втором — сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья (m. extensor carpi radialis longus et m. extensor carpi radialis brevis);
  в третьем — сухожилие длинного разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis longus);
  в четвёртом — сухожилия разгибателей пальцев и 2 пальца (m. extensor digitorum et m.extensor indicis);
  в пятом — сухожилие разгибателя мизинца (m. extensor digiti minimi);
  в шестом — сухожилие локтевого разгибателя запястья (m. extensor carpi ulnaris)”. 

Аналогичный сему месту текст Николаева записан на странице 74, но он более сложный, и потому, конечно, его нужно читать не торопясь, вникать в каждое слово - начнём со стр.73: “…В каналах располагаются сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, окружённые синовиальными влагалищами.

  !! Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.
  1. Канал локтевого разгибателя запястья (m. extensor carpi ulnaris). Его синови­альное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепле­ния сухожилия к основанию V пястной кости.
  2. Канал разгибателя мизинца (m. extensor digiti minimi). Синовиальное влага­лище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального луче-локтевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.
  3. Канал сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя 2 пальца (m. extensor digitorum и m. extensor indicis), заключённых в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторо­ну пальцев (vagina tendinum musculi extensoris digitorum et extensoris indicis). Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально прости­рается на 10 мм выше удерживающей связки разгибателей (retinaculum musculorum extensorum). 
  4. Канал длинного разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis longus). Сухожилие этой мышцы, находящееся в соб­ственном синовиальном влагалище (vagina tendinis m. extensoris pollicis longi), поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает по­верхностно сухожилия лучевых разгибателей запястья (mm. extensores carpi radiales longus et brevis). 
  5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей запястья (mm. extensores carpi radiales longus et brevis), находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище (vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium) начинается на 20—30 мм выше удерживателя разгибателей (retinaculum extensorum), а ниже удерживателя разгибателей их сухожилия располагаются в отдельных влагали­щах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий.  Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью луче-запяст­ного сустава.
  6. Канал длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis brevis) находится на лате­ральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее си­новиальное влагалище (vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis) начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжа­ется до ладьевидной кости (os scaphoideum)”. 

Кроме того, несколько ниже Николаев пишет, что «при воспалении общего синовиального влагалища эти сухожилия могут быть сдавлены, в результате при движении большого пальца возникает сильная боль, иррадиирующая походу ветвей лучевого нерва (n. radialis в предплечье; по про­екции канала пальпируется болезненное уплотнение; такой стенозирующий тендовагинит длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя боль­шого пальца носит название «синдром де Кервёна» (Quervain)».

! На что нужно обратить внимание(?) Дело в том, что, допустим, если читаем Сергиенко, то на 258 странице у него написано, что «синовиальные влагалища начинаются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания костей». Но. Только что у Николаева мы прочитали о том, что не все синовиальные влагалища, окружающие сухожилия мышц, входящих в каналы тыльной области, имеют одинаковое начало, и не все имеют одинаковый конец. Мы с тобой хорошо можем увидеть это на 552 рисунке у Неттера, который замечательно, на мой взгляд, изобразил истинность топографической анатомии этой области, и текст Николаева не противоречит ему.

Хорошо, друг мой. Теперь продолжим читать эту главу у Гудимова - на стр.242-243 он пишет: “Между сухожилиями длинной мышцы, отводящей 1 палец (m. abductor pollicis longus), и короткого разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis brevis) с лучевой стороны и сухожилием длинного разгибателя 1 пальца (m. extensor pollicis longus) с локтевой образуется углубление треугольной формы, называемое «анатомической табакеркой», на дне её располагается ладьевидная кость (os scaphoideum). Через «анатомическую табакерку» на тыл кисти проходит лучевая артерия (a.radialis), которая в этом месте отдаёт тыльную запястную ветвь (ramus carpeus dorsalis), вступающую в тыльную сеть запястья — rete carpi dorsale - и направляется в первый межкостный промежуток. В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие также тыльная запястная ветвь локтевой артерии (r. carpalis dorsalis a.ulnaris), передняя и задняя межкостная артерии (aa.interossae anterior et posterior)”. О формировании тыльной артериальной сети запястья пишет и Николаев на стр. 74 в конце главы: “Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale dorsale. Она об­разуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой ар­терий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвёртый межкостные промежутки — аа. metacarpales dorsales”.

Замечательно.

Теперь мы должны разобрать область ладони.

Но первым делом, дорогой друг, я приглашаю нас к чтению одного места, которое немало важно для понимания топографической анатомии области кисти в целом и которое записано у Привеса на страницах 131-134 — это текст о соединении костей кисти и костей предплечья с кистью— читаем: “Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea). У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучевой и локтевой костями развивается отдельный сустав — лучелоктевой дистальный (art. radioulnaris distalis), который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью враще­ния. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз лучевой. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче, чем лучевой, но зато на нем возникает специальный суставной диск — discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации суставной диск (discus articularis) достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнистохрящевой пластинки (fibrocartilago triangulare), которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним обра­зует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного су­става. Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном су­ставе лишь посредством названно­го хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного от­ношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплече-запястным суставом, а лучезапястным(!)

  Суставная впадина лучезапястного сустава (art.radiocarpea) образована суставной поверхностью запястья (facies articularis carpea) лучевой ко­сти и discus triangularis, а суставная головка этого сустава — проксимальной повер­хностью первого ряда костей запястья (os scaphoideum, lunatum et triquetrum), кото­рые связаны между собой межкостными связками (ligg. intercarpea interossea). По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных повер­хностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фрон­тальной).
  Соединение костей кисти (articulationes manus). 
  1. Среднезапястное сочленение (art. mediocarpea) находится между первым и вторым рядом костей запястья, за выче­том гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сус­тава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку. 
  Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Укреп­лению капсулы лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой сторон вспомо­гательные связки: коллатеральная связка запястья лучевой кости (lig. collaterale carpi radiale), идущая от шиловидного отростка (processus styloideus) лучевой кости к ладьевидной кости (os scaphoideum), и коллатеральная связка запястья локтевой кости (lig. collaterale carpi ulnare), протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triquetrum и os pisiforme.  На ладонной стороне лучезапястного сустава находится ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare), которая, начавшись ши­роко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности лучевой кости, не­сколькими пучками прикрепляется к os scaphoideum, lunatum, triquetrum et capitatum.  С тыльной стороны капсула лучезапястного сустава подкрепляется тыльной лучезапястной связкой (lig. radiocarpeum dorsale), которая идет от луча к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровенос­ные сосуды и нервы, повреждение которых при операциях влечет за собой патологические изменения в костях. Капсула среднезапястного сустава (art. mediocarpea) захватывает и четыре последних запястно-пястных сустава, сообщающихся между собой. Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединённые друг с другом межкостными связками (ligg. intercarpeae interosseae) местами сочленяются между собой обращенными друг к другу суставными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными (articulationes intercarpeae). 
  Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной и ладонной сторонах (ligg. intercarpeae dorsalia и ligg. intercarpeae palmaria). На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки,

расходящиеся от головчатой кости (os capitatum) к соседним костям (lig. carpi radiatum).

  Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно пер­пендикулярных осей, проходящих через головку головчатой кости (os capitatum): вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и вокруг сагиттальной (отведение и приведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные (ligg.collateralae) — по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные — по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, а вторые — сгибание и разгибание вокруг фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и круовое вращение (circumductio) при котором концы пальцев описывают круг.
  2. Сочленение гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) представляет собой отдельный сустав, в котором гороховидная кость сочленяется с трёхгранный костью (os triquetrum). От гороховидной кости идут две связки: гороховидно-крючковая (lig. pisohamatum) к крючковидной кости и гороховидно-пястная (lig. pisometacarpeum) — к основаниям 3-5 пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris), в толще которого заложена названная сесамовидная кость.
  3. Удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), не имеет непосредственного отношения к суставам кисти, перекидывается в виде мостика от лучевого возвышения запястья (eminentia carpi radialis) к локтевому возвышению запястья (eminentia carpi ulnaris) через желоб запястья (sulcus carpi), превращая последний в канал — canalis carpi. В канале проходят срединный нерв (n. medianus), а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки — удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum). 
  4. Запястно-пястные суставы (artt. carpometacarpeae) образованы вторым рядом костей запястья, прилегающим к основаниям пястных костей. За исключением запя­стно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками — тыльные и ладонные запястно-пястные связки (ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria), вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов, укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц-сгибателей пальцев.
  Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому, что суставная поверхность основания 5 пястной кости почти седловидная, мизинец может очень ограниченно противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная капсулой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается со среднезапястным сочленением и межпястными суставами. Упомянутые межпястные суставы (articulationes intermetacarpeae), находятся между прилегающими друг к другу основаниями четырёх последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются прочными межкостными связками — межкостные пястные связки (ligamenti metacarpeae interosseae). Капсулы межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими тыльными и ладонными связками — тыльные и ладонные пястные связки (ligg. metacarpeae dorsalia et palmaria). 
  Запястно-пястный сустав большого пальца (art. carpometacarpea pollicis) совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями кости-трапеции (trapezium) и основания 1 пястной кости, окруженными широкой суставной капсулой. Будучи типичным седловидным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей через кость-трапецию (os trapezium), и сагиттальной, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходят сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью, но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и остальным пальцам. Это движение называется противопоставлением - oppositio;  обратное движение носит название repositio. Движения вокруг сагиттальной оси состоят в отведении (abductio) и приведении (adductio) большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45-60° при отведении и приведении  и 35-40° — при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще круговое движение - circumductio. Седловидный сустав I пальца в процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью прогрессирует. Так, у неандертальцев этот сустав был, видимо, уплощен и потому совершал менее обширные движения, чем у современного человека.
  5. Пястно-фаланговые суставы (artt. metacarpophalangeae) между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своей форме приближаются к эллипсовидным. Связочный аппарат состоит из двух вспомогательных связок — коллатеральные связки (ligg. collateralia) идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фаланг. С ладонной стороны имеется утолщение, содержащее волокнистый хрящ — lig. palmare. В связи с этим утолщением между головками 2-5 пястных костей с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки — глубокие поперечные пястные связки (ligg. metacarpeae transversae profundae). 
  Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: фронтальной — сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90-100° — и сагиттальной — отведение и приведение пальца на 45-50°.  Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда коллатеральные связки (ligg. collateralia) расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме указанных движений, палец может совершать еще круговое движение - circumductio - в довольно обширных пределах.
  6. Межфаланговые суставы кисти (artt. interphalangeae manus), находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют собой типичные блоковидные сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси. Вспомогательные связки (ligg. collateralia) идут по бокам сустава.
  На ладонном рентгеновском снимке кисти видны все участвующие в ее образовании кости и их детали. Рентгеновские суставные щели имеют вид полос просветлений между суставными поверхностями соответствующих костей.
  Рентгеновская щель лучезапястного сустава в медиальной части расширена соответственно расположенному здесь суставному диску (треугольному хрящу), не задерживающему рентгеновских лучей”. 

Замечательно, друг мой.

ОБЛАСТЬ ЛАДОНИ

Первым делом мы с тобой, друг, должны выделить границы пясти в целом. Для этого мы обратимся к тексту Сергиенко — на 259 странице у него будем читать первый абзац: “Границы пясти (metacarpus): проксимальная - горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответствующая дистальным поперечным складкам запястья; дистальная - пальцеладонные складки на ладони и линия, соединяющая головки пястных костей на тыле кисти.

  На передней поверхности пясти расположена ладонь кисти (palma manus), на задней - тыл кисти (dorsum manus)”. 

Как мы уже говорили выше, нижней границей области запястья можно считать условную горизонтальную линию, проведённую на 1-2 см ниже шиловидного отростка луча, или линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Это же и верхняя граница пясти. Нижняя граница — ладонно-пальцевые складки (на ладонной поверхности) и линия, соединяющая головки пястных костей (на тыльной поверхности) Ладонную область от тыльной на пясти разделяют те же линии, проведённые через шиловидные отростки костей предплечья.

Хорошо. Теперь мы с тобой прочитаем у Гудимова на стр.243 первый абзац: “…Различают ладонь (palma manus) и тыл кисти (dorsum manus). На ладони имеются два возвышения, созданных мышцами 1 и 5 пальцев. Возвышение 1 пальца называется тенаром (thenar), а 5 — гипотенаром (hypothenar). Средний отдел ладони имеет вид впадины и соответствует расположению апоневроза. Тенар отграничивается от ладонной впадины кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам 1 пальца. В этой зоне не следует производить разрезы! Проксимальная поперечная складка ладони соответсвует середине пястных костей, на неё проецируется вершина поверхностной ладонной дуги… Линии пястно-фаланговых суставов проходят на 1,5 см проксимальнее ладонно-пальцевых складок, а на тыле при согнутых пальцах — на расстоянии 1 см дистальнее головок пястных костей”. Таким образом, мы разобрали наружные ориентиры области ладони. О запретной зоне Канавела Николаев пишет (стр.77), что в проксимальной трети складки thenar проецируется двигательная ветвь срединного нерва (n.medianus), идущая к коротким мышцам I пальца» и что «здесь нельзя делать разрезы, потому эту зону и называют запретной — запретная зона Канавела (Kanavel)».

Отлично!

Пора перейти к рассмотрению послойного строения области. Первым делом хочу обратить наше внимание на текст Островерхова (стр.87-88), а после мы продолжим анализировать эту тему с Сергиенко. Итак, с 87 страницы у Островерхова читаем: “Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно развиты, причём эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

  Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом (aponeurosis palmaris). Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключённой в фиброзные гнёзда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного (n.medianus) и локтевого (n.ulnaris) нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов. 
  Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается,  вследствие чего приобретает характер связки…”  — retinaculum flexorum (ладонная поверхность) и retinaculum extensorum (тыльная поверхность). 
  “…С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы (m.palmaris longus). 
  Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца (m.palmaris brevis), глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения мизинца. 
  Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (apponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершинной, обращённой к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных. 
  В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза (aponeurosis palmaris) отграничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соотвественно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые «подушки», которые в виде выпячиваний видны между головками 2-5 пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называют комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони. 
  !! В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони”.  

Зачем мы взяли такой большой отрывок из текста Островерхова, если всё равно будем сейчас читать аналогичное место у Сергиенко(?) Дело в том, дорогой друг, что перед тем, как сейчас приступить к словам Сергиенко о послойном строении области ладони, нужно, чтобы сложилась некоторая хотя бы пока поверхностная картина, какое-то уже представление о слоях этой области (хотя Островерхов, по-моему, достаточно хорошо излагает эту тему на страницах своего текста).

У Сергиенко на 259-260 страницах будем читать (сразу обращаю твоё внимание на взаиморасположение анатомических структур области): “1. Кожа (cutis) толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желёз и волос. Рельеф кожи определяют возвышения большого пальца и мизинца (thenar et hypothenar), ограничивающие ладонную впадину. Складка возвышения большого пальца разграничивает возвышение большого пальца и ладонную впадину. Дистальная поперечная складка ладони соответствует уровню головок пястных костей. Проксимальная поперечная складка ладони - проекция поверхностной ладонной дуги; складка расположена на расстоянии 1 см от дистальной складки.

  2. Жировые отложения (panniculus adiposus) пронизаны соединительнотканными перемычками, тянущимися от ладонного апоневроза к коже. Из-за такого срастания отсепаровать кожу от апоневроза довольно трудно.  В этом слое у медиального края ладони расположена короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis), а под проксимальной частью складки возвышения большого пальца проходит ладонная ветвь срединного нерва (r. palmaris n. medianus).
  3. Собственная фасция имеет вид тонкой пластинки в области возвышений большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar) и представлена плотным ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris) в середине ладони. Ладонный апоневроз — это продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). Ладонный апоневроз состоит из веерообразно расходящейся сухожильной пластинки, на уровне пястно-фаланговых суставов разделяющейся на четыре части, вступающие на ладонную поверхность 2-5 пальцев. Проксимальнее второго-третьего-четвёртого межпальцевых промежутков в апоневрозе расположено три комиссуральных отверстия, через которые подкожная клетчатка сообщается с подапоневротической. В области комиссуральных отверстий жировая клетчатка приподнимает кожу с образованием подушечек. От краёв апоневроза к 3 и 5 пястным костям проходят перегородки, отделяющие латеральное ложе ладони от среднего и среднее от медиального. Рубцовые изменения апоневроза могут приводить к контрактуре. При контрактуре Дюпюитрена изменения начинаются с медиальной части ладонного апоневроза, и по мере прогрессирования процесса наступает контрактура сначала 5, затем 4 и 3 пальцев” —

———————————————————— Николаев пишет об этом на странице 80 — «Контрактура ладонного апоневроза Дюпюитрена (Dupuytren) — прогрессирующее фиброзное уплотнение и укорочение ладонного апоневроза на медиальной стороне кисти. В результате 5 и 4 пальцы частично сгибаются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Контрактура часто бывает двусторонней и обычно у людей старше 50 лет; считают, что она имеет наследственный характер. Лечение контрактуры Дюпюитрена обычно предусматривает хирургическое удаление всех фиброзированных участков ладонного апоневроза, чтобы освободить пальцы». ————————————————————

  — “Описанные первые три слоя - кожа, жировые отложения и ладонный апоневроз - единый, прочно сросшийся слой”. 

Таким образом, мы подробно описали первые три слоя области ладони: кожу, которая здесь достаточно толстая, что является её отличительным признаком; ПЖК, заключённую в фиброзные гнёзда между вертикальными соединительнотканными перемычками; и собственную фасцию, представленную ладонным апоневрозом.

Далее хочу, чтобы мы более детально с тобой разобрали три фасциальные ложа ладони (на рисунках их достаточно легко отметить). Для этого мы обратимся к тексту Кованова, записанного у него на 29 странице — читаем со второго абзаца: “От краёв ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка вначале идёт вертикально вглубь, а затем изменяет свой ход в горизонтальном направлении, образуя своеобразный заворот в виде складки, и прикрепляется к 3 пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к 5 пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальные ложа: латеральное, срединное и медиальное.

  Латеральное ложе, или ложе 1 пальца (thenar), ограничено спереди собственной фасцией, сзади - глубокой фасцией и 1 пястной костью, медиально - латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счёт прикрепления собственной фасции к 1 пястной кости. В нём располагаются мышцы 1 пальца: 
  - поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m.abductor pollicis brevis),
  - под ней — мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m.opponens pollicis),
  - медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти (m.flexor pollicis brevis), между поверхностной и глубокой головками которого находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis longus);
  кнутри от сгибателей, под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая большой палец кисти (m.adductor pollicis). 

Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограниченная спереди латеральной межмышечной перегородкой, сзади - m.adductor pollicis. В латеральном направлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis longus), а в дистальном направлении - до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти.

  Медиальное ложе, или ложе 5 пальца (hypothenar), ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к 5 пястной кости, сзади - 5 пястной костью, латерально - медиальной межмышечной перегородкой. В нём располагаются мышцы 5 пальца: 
  - мышца, отводящая мизинец (m.abductor digiti minimi), 
  - мышца, противопоставляющая мизинец (m.opponens digiti minimi),
  - и короткий сгибатель мизинца (m.flexor digiti minimi brevis). 

Клетчаточная щель этого ложа прилежит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края 5 пальца (hypothenar) поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и нерва, направляющиеся к локтевому краю 5 пальца.

  Среднее ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади - глубокой фасцией, латерально и медиально - соответствующими межмышечными перегородками. В нём располагаются сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели(!!): поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневротической щели наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis), образованная стволом локтевой артерии (a.ulnaris) и поверхностной ветвью лучевой артерии (a.radialis). От неё начинаются общие ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares communes), которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares propriae) в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. 
  Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы четырёх общих пальцевых нервов. Три из них происходят из срединного нерва (n.medianus) сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (nervi digitales palmares proprii), которые иннервируют кожу 1-3 пальцев и лучевой поверхности 4 пальца. В медиальном отделе располагается четвёртый общий пальцевой нерв, отходящий от n.ulnaris и иннервирующий кожу 5 пальца и локтевой поверхности 4 пальца…” —— вот, хочу напомнить, что в отношении иннервации кисти в целом придумано мнемоническое слово «УМРУ», которое обозначает порядок нервов (начиная с локтевой стороны ладонной поверхности кисти), ветви которых иннервируют кисть; что получается(?): (на ладони): У - локтевой нерв (n.ulnaris), который иннервирует кожу 5 пальца и локтевой поверхности 4 пальца;  М - срединный нерв (n.medianus), который иннервирует кожу лучевой стороны 4 пальца и 1-3 пальцев;  (на тыле): Р — лучевой нерв (n.radialis), который иннервирует кожу 1 и 2 пальцев, а также лучевой стороны Ц пальца;  У — локтевой нерв (n.ulnaris), который иннервирует кожу локтевой стороны 3 пальца, а также кожу 4 и 5 пальцев. ——
  “В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга (arcus palmaris profundus), образованная лучевой артерией (a.radialis), приходящей сюда через 1 межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и глубокой ветвью локтевой артерии (ramus profundus a.ulnaris). От неё (от глубокой дуги) отходят ладонные пястные артерии (arteriae metacarpeae palmares), которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь локтевого нерва (n.ulnaris) иннервирует все межкостные мышцы (mm.interossei), мышцу, приводящую большой палец кисти (m.adductor pollicis) и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis brevis (caput profundus)). Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова (Пароны), а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль ладонных пястных артерий (aa.metacarpeae palmares) с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов”. 

Замечательно! Таким образом, мы с тобой рассмотрели послойное строение области ладони, организацию фасциальных лож и топографию мышц в них, а также начали обсуждать ход СНП данной области.

Теперь же, друг мой, мы несколько отойдём сейчас от обсуждения области ладони, и напомним себе ход лучевой и локтевой артерий, которые (непосредственно или через свои разветвления) образуют поверхностную и глубокую ладонные артериальные дуги. Для это мы обратимся к текстам Сапина — на страницах 151-158 будем у него читать: “Локтевая артерия (a.ulnaris) начинается от плечевой артерии на уровне шейки лучевой кости, идёт под круглым пронатором (m.pronator teres), постепенно отклоняясь в локтевую сторону, отдавая по пути мышечные ветви. На уровне середины предплечья локтевая артерия вместе с локтевым нервом (n.ulnaris) ложится в локтевую борозду — между поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis) латерально и локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris) медиально. Локтевая артерия отдаёт мышечные ветви, локтевую возвратную артерию, общую межкостную артерию, ладонные и тыльные запястные ветви и глубокую ладонную ветвь (!!!).

  Локтевая возвратная артерия (a.recurrens ulnaris) отходит от начальной части локтевой артерии и делится на переднюю и заднюю ветви, идущие вверх и отдающие ветви к капсуле локтевого сустава. Передняя ветвь (ramus anterior) проходит под круглым пронатором (m.pronator teres), ложится в медиальную локтевую борозду и анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией (a.collateralis ulnaris inferior, от a.brachialis).  Задняя ветвь (ramus posterior) идёт вверх и кзади под началом поверхностного сгибателя пальцев (m.flexor digitorum superficialis), рядом с локтевым нервом (n.ulnaris), и анастомозирует с верхней локтевой коллатеральной артерией (a.collateralis ulnaris superior, от a.brachialis). 
  Общая межкостная артерия (a.interossea communis) в виде короткого ствола отходит от начала локтевой артерии (a.ulnaris). На передней поверхности межкостной перепонки (membrana interossea) предплечья общая межкостная артерия (a.interossea communis) делится на переднюю и заднюю межкостные артерии. Передняя межкостная артерия (a.interossea anterior) вместе с передним межкостным нервом предплечья спускается по передней поверхности межкостной перепонки предплечья, между глубоким сгибателем пальцев (m.flexor digitorum profundus) медиальной и длинным сгибателем большого пальца (m.flexor pollicis longus) латерально, до верхнего края квадратного пронатора (m.pronator quadratus). Затем артерия прободает межкостную перепонку и участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья. 

Ветвью передней межкостной артерии является артерия, сопровождающая срединный нерв (arteria comitans nervi mediani), идущая вместе со срединным нервом - n.medianus.

  Задняя межкостная артерия (arteria interossea posterior) в верхней части предплечья прободает межкостную перепонку (membrana interossea) предплечья и спускается дистально (вместе с тыльным межкостным нервом), между глубокими и поверхностными мышцами тыла предплечья, отдавая им мышечные ветви. Эта артерия участвует в образовании тыльной сети запястья. Задняя межкостная артерия (a.interossea posterior) в начальном своём отделе отдаёт возвратную межкостную артерию (a.interossea recurrens), идущую проксимально под локтевой мышцей (m.anconeus) к латеральной задней локтевой борозде. В борозде эта артерия анастомозирует со средней коллатеральной артерией (a.collateralis ulnaris media, из глубокой артерии плеча, a.profunda brachii) и участвует в формировании артериальной сети локтевого сустава. 
  Тыльная запястная ветвь (ramus carpeus dorsalis) отходит от локтевой артерии рядом с гороховидной костью (os pisiforme), проникает на тыл кисти под сухожилием локтевого сгибателя запястья (m.flexor cerci ulnaris), участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья (вместе с тыльной запястной ветвью лучевой артерии, arteria radialis, а также ладонной и тыльной межкостными артериями). 
  Глубокая ладонная ветвь (ramus palmaris profundus) отходит от локтевой артерии на уровне гороховидной кости (os pisiforme), идёт между мышцей, отводящей мизинец (m.abductor digiti minimi) и его сгибателем (m.flexor digiti minimi brevis) в латеральном направлении, под сухожилия сгибателей пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis et profundus), где она анастомозирует с конечной ветвью лучевой артерии (a.radialis) и образует глубокую ладонную дугу — arcus palmaris profundus). 
  На уровне лучезапястного сустава локтевая артерия (a.ulnaris) идёт латеральнее гороховидной кости (os pisiforme), кпереди от retinaculum flexorum, под ладонной связкой запястья. На ладони локтевая артерия (a.ulnaris) поворачивает в латеральную сторону и анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (r.palmaris superficialis a.radialis).  В результате локтевая артерия образует поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), располагающуюся под ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris) на сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев (m.flexor digitorum superficialis).  От поверхностной ладонной дуги отходят в дистальном направлении ко второму, третьему и четвёртому межпальцевым промежуткам 3 общие ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares communes), идущие под кожей обращённых друг к другу сторонах 2, 3, 4 и 5 пальцев. К медиальной стороне мизинца его собственная ладонная артерия отходит от a.ulnaris в том месте, где она поворачивает в латеральную сторону. В общие ладонные пальцевые артерии перед их разделением на собственные ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares propriae) впадают ладонные пястные артерии, являющиеся ветвями глубокой артериальной дуги - arcus palmaris profundus. 
  Лучевая артерия (a.radialis) идёт вниз вначале между круглым пронатором (m.pronator teres) медиально и плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) латерально. На уровне НИЖНЕЙ ТРЕТИ предплечья лучевая артерия прикрыта лишь кожей!! Затем огибает шиловидный отросток (processus styloideus) лучевой кости и переходит на тыл кисти, проникает через первый межкостный промежуток на ладонь, где анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии (r.palmaris profundus a.ulnaris) и образует глубокую ладонную дугу. Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) располагается на уровне основания 2-5 пястных костей, под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (mm.flexores digitorum superficialis et profundus), под началом короткого сгибателя большого пальца кисти (m.flexor pollicis brevis) и его приводящей мышцы (m.adductor pollicis).  От глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) отходят артериальные ветви, идущие проксимально и участвующие в образовании ладонной артериальной сети запястья. 
  Три ладонные пястные артерии (arteriae metacarpeae palmares) располагаются во втором, третьем и четвёртом межпястных промежутках на ладонной поверхности межкостных мышц. На уровне головок межпястных костей каждая ладонная пястная артерия впадает в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию (arteriae digitales palmares communes). Таким образом, пальцы кисти получаю кровь из двух ладонных артериальных дуг — поверхностной и глубокой (arcus palmaris superficialis et profundus). 
  По ходу лучевой артерии от неё отходят многочисленные ветви: мышечные, лучевая возвратная артерия, ладонная и тыльная запястная ветви, поверхностная ладонная ветвь, артерия большого пальца кисти. Лучевая возвратная артерия (a.recurrens radialis) начинается от лучевой артерии в локтевой ямке, направляется латерально и кверху между плечевой (m.brachialis) и плечелучевой (m.brachioradialis) мышцами, отдавая к ним и к локтевому суставу ветви. У латерального мыщелка плечевой кости эта артерия анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией (a.collateralis radialis из a.profunda brachii). 
  Ладонная запястная ветвь (r.carpeus palmaris) начинается на уровне нижнего края квадратного пронатора (m.pronator quadratus), идёт медиально и анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии, участвует в образовании ладонной сети запястья. 
  Тыльная запястная ветвь (r.carpeus dorsalis) начинается от лучевой артерии на тыле кисти, идёт медиально, анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии, участвуя в образовании тыльной артериальной сети запястья.  От тыльной сети запястья отходят ко второму, третьему и четвёртому межпальцевым промежуткам три тыльные пястные артерии (arteriae metacarpeae dorsales), каждая из которых делиться на две тыльные пальцевые артерии (arteriae digitales dorsales), идущие к обращённым друг к другу сторонам 2-5 пальцев кисти. 
  Поверхностная ладонная ветвь (ramus palmaris superficialis) начинается от лучевой артерии на уровне основания шиловидного отростка (processus styloideus) лучевой кости, идёт вниз над мышцами возвышения большого пальца и анастомозирует с конечным отделом локтевой артерии (a.ulnaris) участвуя в образовании поверхностной ладонной дуги — arcus palmaris superficialis. 
  От лучевой артерии (a.radialis) в пределах кисти отходят первая тыльная пястная артерия (a.metacarpea dorsalis 1), отдающая ветви к соседним сторонам 1 и 2 пальцев, и артерия большого пальца кисти (arteria princeps pollicis), отдающая три собственные ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares propriae). Две из них идут под кожей ладонной стороны к боковым краям первого пальца; третья - лучевая артерия указательного пальца (a.radialis indicis), идёт по латеральной стороне второго пальца кисти”. 

Так вот мы у Сапина и дочитали весь раздел «артерии верхних конечностей». О плечевой артерии мы читали в прошлой части наших пособий, а сегодня вот о лучевой и локтевой артериях.

Хорошо. Итак, выше мы уже с тобой упоминали о подапоневротическом и подсухожильном клетчаточных пространствах. Хотелось бы несколько дополнить это место словами Николаева, которые записаны у него на страницах 82-83 — читаем: “Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris), латерально — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиально — медиальной межмышечной перегородкой, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis. От неё начинаются обшие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes), которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae). На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

  Под поверхностной артериальной дугой находятся 4 обших пальцевых нерва (nervi digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первый нерв почти сразу прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень его отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона)!!  Второй и третий нервы идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу 1-3 и лучевой поверхности 4 пальцев.  Четвёртый общий пальцевой нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на 3 nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу 5 и локтевой поверхности 4 пальцев.  Если читать первые буквы названий нервов, начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить — УМРУ (UMRU). 
  Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.
  Сразу ниже дистального конца общего (локтевого) синовиального влагалища (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги 2-5 пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервируются срединным нервом,а с локтевой — локтевым нервом. 
  Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-сгибателей 2-5 пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространство от подапоневротического.
  В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга (arcus palmaris profundus), образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и a. palmaris profundus a. ulnaris.  От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpales

palmares), которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные. и тыльные) - mm. interossei palmares et dorsales, - а также третью и четвёртую червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти ( m. adductor pollicis) и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis).

  Следующий слой — глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвёртого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят 5, 4 и 2 пальцы к 3 пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на 2, 4 и 5 пальцах, поэтому они также сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную”. 

В заключении нашего разговора о топографии области ладони приглашаю нас к чтению текста Николаева на странице 86 — это как раз последний абзац главы, будем читать о связи клетчаточных пространств ладонной поверхности кисти: “- Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия.

  - По ходу ладонных пястных артерий подапоневротическое пространство связано с клетчаткой подсухожильного пространства.
  - Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны—Пирогова (у подапоневротического пространства прямой связи с пространством Пароны—Пирогова, как правило, нет, так как в проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum) !!!
  - По ходу червеобразных мышц клетчатка среднего ложа кисти связана с подкожной клетчаткой тыла пальцев. 
  - Поверхностная и глубокая клетчатка ложа тенара связаны между собой, а по ходу сухожилия длинного сгибателя I пальца, прободающего латеральную перегородку, — с проксимальным отделом среднего ложа ладони”. 

Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов !

Отлично, мой друг!

Идём дальше.

ОБЛАСТЬ ТЫЛА КИСТИ

Первым делом, друг мой, мы с тобой должны обратить особое внимание на вот какую вещь: дело в том, что в прошлый раз, если читаем, да, когда мы говорили о плече, предплечье…, мы не остановились на топографии латеральной и медиальной подкожных вен руки (да более нам знакомые как vena cephalica и vena basilica, соответсвенно). Но ведь по венам кровь течёт К сердцу, и собирает кровь ОТ периферии(!), почему мы и будет разбирать их более подробно именно в третей части наших пособий. И здесь нет ничего сложного. Важно просто понять ход той и другой вены, а он нетруден. У Сапина на странице 202 читаем такие слова (второй и третий абзац): “Поверхностными венами являются латеральная и медиальная подкожные вены руки. Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) начинается от ЛАТЕРАЛЬНОЙ части ТЫЛЬНОЙ венозной сети кисти как продолжение первой дорсальной пястной вены. Она следует вверх по ЛУЧЕВОМУ КРАЮ передней стороны предплечья, принимает мелкие вены и направляется на ПЕРЕДНЮЮ сторону плеча, где впадает под ключицей в подмышечную вену.

  Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) начинается от МЕДИАЛЬНОЙ части ТЫЛЬНОЙ венозной сети кисти, служа продолжением четвёртой дорсальной пястной вены. Медиальная подкожная вена руки переходит С тыльной стороны кисти НА локтевую сторону передней стороны предплечья, поднимается по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча, прободает плечевую фасцию и впадает в одну из плечевых вен. 
  Медиальная и латеральная подкожные вены руки обильно анастомозируют между собой. Выраженным анастомозом является срединная вена локтя (v.mediana cubiti), расположенная в передней локтевой области и анастомозирующая с глубокими венами руки. На передней стороне предплечья подкожно находится срединная вена предплечья (v.mediana antebrachii), впадающая в промежуточную вену локтя (v.mediana cubiti) или в латеральную (медиальную) подкожные вены руки”. 

То есть, если взять и нарисовать эти вены на имеющемся изображении руки (притом рисовать мы будем «от центра к периферии»), то выглядеть это будет следующим образом: —— Вена цефалика проходит примерно по латеральной борозде бицепса на всём протяжении плеча, вена базилика примерно от нижней трети плеча на медиальной борозде бицепса —— вены проходят соответсвенно по латеральной и медиальной сторонах передней поверхности локтевой области —— вены проходят соотвественно по латеральной и медиальной сторонам передней поверхности предплечья, и в нижней трети предплечья переходят на тыльную сторону.

Ну вот, отлично!

Поскольку мы с тобой, друг, уже поговорили (при чём достаточно подробно) о топографии СНП кисти, разобрали слои, то сейчас нам будет достаточно, как я полагаю, прочитать небольшой текст на эту тему у Сергиенко — на стр.260 будем читать полностью главу, она маленькая: “1. Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров, более выраженный у мужчин. На коже заметны контуры головок пястных костей и сухожилий разгибателей пальцев, особенно при их натяжении.

  2. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отёкам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), разветвления поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) в латеральной половине тыла кисти и разветвления тыльной ветви локтевого нерва (r. dorsalis n. ulnaris) в медиальной половине тыла кисти.
  3. Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) хорошо выражена, по бокам фиксирована ко 2 и 5 пястным костям.
  4. Тыльное подапоневротическое пространство содержит широкие плоские сухожилия разгибателя пальцев, разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца. Эти сухожилия связаны между собой межсухожильными соединениями (connexus intertendineus) с тыльной фасцией кисти, вследствие чего при пересечении сухожилий разгибателей проксимальный конец не уходит далеко из раны и может быть легко обнаружен. Тыльное подапоневротическое пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья.

5. Тыльные межкостные мышцы кисти (mm. interossei dorsales manus) и пястные кости (ossa metacarpalia)”.

Также хочу дополнить это место словами Кованова — на стр. 35 он пишет: “При параличе локтевого нерва, который иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги находятся в положении разгибания, а дистальные и средние — в положении сгибания. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками. При длительной фиксации пальцев в положении разгибания (5-7 дней) связки сморщиваются, что ведёт к разгибательной контрактуре пальцев”.

Хорошо.

Остался последний рывок.

ОБЛАСТИ ПАЛЬЦЕВ

Первым делом отметим границы областей пальцев. Здесь нет ничего сложного: проксимальная граница пальцев — это дистальная граница пясти, то есть ладонно-пальцевые складки (на ладонной поверхности) и линия, соединяющая головки пястных костей (на тыльной поверхности). Ладонную область пальцев от тыльной разделяют те же линии, проведённые через шиловидные отростки костей предплечья.

Теперь поговорим о послойном строении. Хорошо пишет об этом Гудимов — со страницы 249 читаем у него с начала главы: “Пальцы (digiti). Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоёв, особенно рогового. Она содержит большое количество потовых желёз. Волосы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования фурункула*.

  Подкожная клетчатка ладонной поверхности плотная, разделена поперечными фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой кожи с надкостницей концевых фаланг, и фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей остальных фаланг. Поэтому при нагноении в подкожной клетчатке процесс обычно распространяется в глубину, на подлежащие ткани. 
  На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа покрыта волосами. 
  В коже и подкожной клетчатке пальцев располагается густая сеть лимфатических капилляров, отводящие лимфатические сосуды от этой сети переходят на тыл кисти. В связи с этим гнойные воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются отёком тыла кисти. 
  Вены также лучше выражены на тыльной поверхности пальцев. 
  В подкожной клетчатке на боковых поверхностях пальцев проходят пальцевые артерии и нервы. Каждый палец имеет четыре сосудисто-нервных пучка. На ладонной поверхности пальцев артерии и нервы доходят до концевых фаланг, а на тыльной — лишь до средних фаланг. Поэтому часть средних и концевые фаланги тыльной поверхности пальцев снабжаются ладонными артериями и нервами…”. 

• Фурункулёз (фурункул) – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани. Заболевание проявляется воспалительными элементами, которые со временем вскрываются, из них выделяется гной.

 Фурункулёз характеризуется формированием множественных фурункулов на ограниченных участках кожи, хотя заболевание может иметь и распространенный характер. Рецидивы отмечаются на протяжении нескольких недель и даже лет.
 Как правило, фурункулёз возникает у людей с ослабленным иммунитетом, при гипо- и авитаминозе, несоблюдении гигиены кожи. Возбудителями фурункулов, как правило, являются стафилококки и стрептококки (S. aureus, S. haemolyticus, S. еpidermidis, β-гемолитический стрептококк). Заболевание могут вызывать и другие микроорганизмы (вульгарный протей, пневмококки, синегнойная палочка), которые в большинстве случаев выявляются в ассоциации со стафилококками и стрептококками.
          (https://www.invitro.ru/library/bolezni/29817/)

У Сергиенко на стр.261 также написано, что «в жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), которые на дистальных фалангах образуют артериальную сеть»(!!)

Хорошо, друг.

Теперь несколько подробнее остановимся на ладонной поверхности пальцев, обратившись к тексту Николаева — на стр.89-90 у него будем читать: “Кожа плотная, малоподвижная.

  Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. 
  На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей”.  Ниже Николаев пишет, что именно по этой причине «при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину» и что «на ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция». 

Читаем далее: “В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, 2, 3 и лучевой стороны 4 пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва (n.medianus). Локтевую сторону 4 и обе стороны 5 пальцев иннервируют ветви локтевого нерва (n.ulnaris).

   Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: «КОЛЬЦЕВЫМИ» на уровне диафизов фаланг и «КРЕСТОВИДНЫМИ» в области межфаланговых суставов. На участках «кольцевых» связок фиброзные каналы сужены, а в области «крестовидных» — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная «кольцевая» связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения. 
  На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги…”. 

Далее автор пишет о синовиальных влагалищах. Но мы с тобой этот вопрос прочитаем у Сергиенко на 261 странице - здесь он пишет: “Синовиальное влагалище, покрывая сухожилия со всех сторон, образует два листка - париетальный, именуемый перитендинием (peritendineum), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и висцеральный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образованием дупликатуры, именуемой мезотендинием (mesotendineum), между листками которой к сухожилию подходят сосуды”.

Ну а далее у Сергиенко написано, что «сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилия поверхностного сгибателя, совершая перекрест сухожилий (chiasma tendinum)…» — об этом мы уже прочитали у Николаева на 90 странице.

Над статьёй работали Данилов А. М. и Марченко Д. Ю.