Топографическая анатомия надплечья

Привет, дорогой друг! Сегодня я хотел бы говорить с тобой на тему «Верхняя конечность», и прежде, чем мы начнём разбираться в каких-то более глубоких вопросах, давай сначала, грубо говоря, разделим руку на области - это, как мы знаем, нужно для удобства и эффективности описания анатомических образований, когда идёт речь, например, о топографии определённого сосудисто-нервного пучка (СНП) и тд.

Об этом пишут все авторы, но, на мой взгляд, более точно области верхней конечности обозначил Сергиенко - на 149 стр. с 1-го абзаца читаем: “Верхняя конечность (membrum superius) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium), или плечевого пояса (cingulum membri superius), и свободной части верхней конечности (membrum superius liberum), к которой относят плечо (brachium), предплечье (antebrachium) и кисть (manus).

 Надплечье имеет 4 области: лопаточную (regio scapularis), дельтовидную (regio deltoidea), подключичную (regio infraclavicularis) и подмышечную (regio axillaris). 
 В свободной части верхней конечности различают переднюю и заднюю области плеча (reggiones brachii anterior et posterior), переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior), переднюю и заднюю области предплечья (regg. antebrachii anterior et posterior), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior), область ладони (regio palmae manus), область тыла кисти (regio dorsi manus) и области пальцев (regg. digiti)”.

Таким образом, на верхней конечности в целом можно выделить 15 областей: 1. Лопаточная область 2. Дельтовидная область 3. Подключичная область 4. Подмышечная область 5. Передняя область плеча 6. Задняя область плеча 7. Передняя локтевая область 8. Задняя локтевая область 9. Передняя область предплечья 10. Задняя область предплечья 11. Передняя область запястья 12. Задняя область запястья 13. Область ладони 14. Область тыла кисти 15. Области пальцев

Хорошо. Дальше по обыкновению мы должны перейти к описанию границ и послойного строения каждой из выше перечисленных областей, а также не будем забывать о том, что в руке, на всём её протяжении проходят определённые СНП, которые тоже необходимо описать.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

У Островерхова не обозначены границы лопаточной области, напротив, достаточно ясно представлены они у Сергиенко (можно прочитать на стр.170). Несколько по-другому границы лопаточной области описал Николаев (стр.29), но... как же разобраться, где истина, если все вроде как правы (?) В своих заметках (опираясь на наставления Пешикова) я обозначил следующее: область должна быть отграничена, грубо говоря, полностью (чтобы не оставалось пустого отрезка между условными линиями), и, конечно, это должно быть сделано правильно. Для решения этой задачи могут помочь знания наружных ориентиров — у Гудимова читаем, что «внешними ориентирами служат ость лопатки, акромиальный отросток, нижний угол и медиальный край лопатки» (стр.214). Так, мы с тобой обозначим границы лопаточной области следующим образом:

  Верхняя:  условная линия, соединяющая акромиально-ключичный сустав и остистый отросток 7 шейного позвонка 
  Медиальная: медиальный (позвоночный) край лопатки
  Нижняя: условная горизонтальная линия, проведённая через нижний угол лопатки 
  Латеральная: задний край дельтовидной мышцы и задняя подмышечная линия

Или можно так сказать:

Границы лопаточной области — условная линия, проведённая от акромиально-ключичного сочленения до остистого отростка 7 шейного позвонка, затем по медиальному краю лопатки, далее, продолжаясь в виде горизонтальной линии, проходит через нижний угол лопатки, доходит до задней подмышечной линии, продолжается в виде задней подмышечной линии кверху, дальше по заднему краю дельтовидной мышцы доходит до акромиально-ключичного сустава.

Хорошо. Теперь нужно разобрать лопаточную область по слоям, то есть, как правило, начинаем с самого поверхностного - кожи - и дальше вглубь.

Все авторы единогласно описывают кожу (cutis) как толстая и малоподвижная - Николаев пишет (стр.29), что «её с трудом можно собрать в складку». Также он упоминает и о том, что иногда у мужчин кожа покрыта волосами. Сергиенко обьясняет ограниченность подвижности поверхностных слоёв - читаем 170 страницу, пункт второй: «2. Жировые отложения (panniculus adiposus) пронизаны отрогами поверхностной фасции (fascia superficialis), связывающими кожу с собственной фасцией, что ограничивает подвижность поверхностных слоёв». Николаев “подтверждает” идею Сергиенко словами (стр.30): «Подкожная жировая клетчатка — однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции». Но, как мы прочитали у Сергиенко, соединительнотканные перегородками являются производными поверхностной фасции, благодаря которой кожа и связана с глубжележащими тканями.

Гудимов пишет, что в «подкожной клетчатке проходят кожные нервы, являющиеся ветвями подмышечного и задних надключичных нервов». Мы обязательно будем обсуждать СНП области, но первым делом закончим с рассмотрением послойного строения. У Николаева на 30 странице читаем: «Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы — ветви подмышечного и надключичных нервов». Вот, пожалуйста, Николаев подтвердил слова Гудимова по поводу нервов, но об этом позже мы подробнее ещё поговорим; вероятно, нам будет нужно обратиться к пособию Сапина.

Итак, что же авторы говорят о собственной фасции (?) Гудимов пишет, что «собственная фасция развита слабо». Николаев наиболее ясно, на мой взгляд, описывает данный слой - на 30 странице у него читаем: «Собственная фасция поверхностных мышц области (m.trapezius et m.latissimus dorsi) образует для них футляры». Сергиенко называет эти футляры «влагалищами» для мышц. Таким образом, под «тонкой собственной фасцией спины лежат m.trapezius и m.latissimus dorsi» (Островерхов).

Я думаю, что весьма актуально прямо сейчас вспомнить нормальную анатомию человека и разобраться, как же прикрепляются мышцы области, то есть откуда начинаются и куда прикрепляются — у Привеса на стр.170 читаем: “M.trapezius, трапециевидная мышца. Она занимает верхнюю часть спины вплоть до затылка и имеет треугольную форму. Обе трапециевидные мышцы, взятые вместе, образуют фигуру трапеции, отчего и происходит название мышцы. Мышца начинается от остистых отростков всех грудных позвонков, от выйной связки и от верхней выйной линии затылочной кости. Верхние волокна мышцы спускаются и прикрепляются к акромиальному концу ключицы, средние идут горизонтально к acromion, а нижние поднимаются вверх и латерально к spina scapule. Функция: верхние волокна мышцы поднимают кверху пояс верхней конечности, причём лопатка поворачивается своим нижним углом в латеральную сторону, как это бывает, например, при поднятии руки выше горизонтальной линии. Нижние волокна опускают лопатку книзу. При сокращении всех волокон мышца тянет пояс верхней конечности кзади и к середине, причём обе лопатки сближаются между собой, если это действие происходит на обеих сторонах...

 M.latissimus dorsi, широчайшая мышца спины, занимает всю нижнюю часть спины, подходя своей верхней частью под нижний конец трапециевидной мышцы. Она берёт начало от остистых отростков последних четырёх (а иногда пяти и шести) грудных, всех поясничных и крестцовых позвонков, а также от задней части подвздошного гребня и, наконец, четырьмя зубцами от четырёх нижних рёбер. Эти зубцы чередуются с задними зубцами наружной косой мышцы живота. От мест своего начала волокна широчайшей мышцы спины идут кверху и латерально в сходящемся направлении и прикрепляются к crista tuberculi minoris плечевой кости. В начальной своей части, в поясничной области, широчайшие мышцы спины обоих сторон образуют обширный апоневроз, сращённый с почснично-грудной фасцией. Функция: разгибает и пронирует плечо, отведённую руку приводит. Действуя через посредство плечевой кости, мышца передвигает в том же направлении и пояс верхней конечности. Вследствие своего прикрепления к рёбрам мышца при фиксированных руках может расширять грудную клетку, содействуя вдоху, а также подтягивать туловище к рукам, например, при лазании по канату...”. 

Далее у Николаева читаем (стр.30): “Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от задней её поверхности. Эти фасции плотны, имею апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное”. У Островерхова читаем, что «лопаточная ость делит (заднюю поверхность лопатки) на две ямки: надостную и подостную». А что значит «апоневротическое строение»? Я зашёл на сайт bezdiastasa.ru (под редакцией эксперта Мударисова), и там написано, что «апоневроз — это широкая сухожильная пластина, сформированная из коллагеновых и эластических волокон».

Теперь я предлагаю обратиться к пособию Гудимова, стр.214, где написаны такие слова - читаю в третьем абзаце: “Глубже следуют плотные апоневротические листки, сращённые с краями лопатки и лопаточной остью. Это надостная и подостная фасции (fasciae supra- et infraspinatae), которые вместе с одноимёнными ямками лопатки образуют костнофиброзные влагалища для мышц. Надостную ямку выполняет надостная мышца (m.supraspinatus), в подостной ямке располагаются подостная (m.infraspinatus) и малая круглая (m.teres minor — прилежит к латеральному краю лопатки) мышцы. Эти мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. От нижнего угла лопатки берёт начало большая круглая мышца (m.teres major), прикрепляющаяся к гребню малого бугорка плечевой кости. Подлопаточную ямку заполняет подлопаточная мышца (m.subscapularis), покрытая одноимённой фасцией”. Здесь очень хорошо написано, друг мой. Об этом пишет и Николаев, но у него это изложено более обширно, а для качественного понимания, я думаю, будет достаточно и этого абзаца, который мы сейчас прочитали. Опять же, подробнее о прикреплении вышеперечисленных мышц можно прочитать у Привеса в разделе мышцы верхней конечности - мышцы пояса верхней конечности, на странице 199, но мы сейчас не будем на этом останавливаться.

Таким образом, названные мышцы берут своё начало непосредственно на задней поверхности лопатки. Ну и более глубокие слои хорошо изложены у Сергиенко - на стр.174 читаем: “8. Подлопаточная мышца (m.subscapularis) залегает на передней поверхности лопатки, начинается от подлопаточной ямки (fossa subscapularis), прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.

 9. Подлопаточная фасция (fascia subscapularis), начинаясь от краёв лопатки, образует костно-фиброзное вместилище для подлопаточной мышцы. 
 10. Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной полостью. 
 11. Передняя зубчатая мышца (m.serratus anterior) начинается зубцами от 8-9 верхних рёбер на уровне передней подмышечной линии, проходит назад, выстилая боковую поверхность рёбер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к её медиальному краю. 
 12. Слой рыхлой клетчатки. 
 13. Рёбра и наружные межрёберные мышцы”. 

Отлично. Мы разобрали лопаточную область по слоям. Раз мы начали говорить о некоторых мышцах плечевого пояса, хочу сразу описать топографию так называемых четырёх- и трёхстороннего отверстий. Что это за отверстия(?) Вообще, об этом хорошо написал Островерхов, но перед тем, как перейти к его тексту, хочу обратить наше внимание на слова Николаева — с 30 страницы буду читать: “От угла лопатки и нижней половины её латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Её верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы её пересекает сзади сухожилие длиной головки трёхглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трёхстороннее отверстие) и латеральный (четырёхстороннее отверстие, находящееся в пределах дельтовидной области)”. Так, нам становится понято, откуда «взялись» эти отверстия, и какими мышцами образованы их края — у Островерхова на стр.70 читаем: “Медиальное отверстие называется трёхсторонним (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху — mm.subscapularis и teres minor, снизу — m.teres major, латерально — длинная головка m.triceps. Через него проходят сосуды, огибающие лопатку.

 Латеральное отверстие называется четырёхсторонним (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху — mm.subscapularis и teres minor, снизу — m.teres major, медиально — длинная головка m.triceps, латерально — хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость”. 

Хорошо. Теперь о СНП лопаточной области. У Островерхова мало написано об этом, другие же авторы излагают эту тему весьма разнообразно, на мой взгляд. Но поскольку в отношении истинности описания СНП я доверяю прежде всего тексту Сапина, то считаю правильным исходить из его учения. Оставлю ссылку на страницы из его пособия: стр.146-147, 150, 339. И как раз таких же позиций, по-видимому, придерживается и Сергиенко - хочу читать у него стр.175: “1. Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (a.suprascapularis) с сопровождающими одноимёнными венам и надлопаточный нерв (n.suprascapularis), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig.transversus scapulae superius). Надлопаточная артерия - ветвь щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis). Надлопаточный нерв - ветвь надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (m.supraspinatus), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в подостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют подостную мышцу (m.infraspinatus). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, огибающей лопатку (a.circumflexa scapulae), и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи (ramus descendens a.transversae colli).

 2. Подлопаточная артерия (a.subscapularis) отходит от подмышечной артерии (a.axillaris), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делиться на артерию, огибающую лопатку (a.circumflexa scapulae), и грудоспинную артерию (a.thoracodorsalis). Артерия, огибающая лопатку, проходит через трёхстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, огибающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз — основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии”. 

Далее продолжу читать из Сапина, стр.339: “Надлопаточный нерв (n.suprascapularis) вначале идёт под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m.omihyoideus). Позади ключицы нерв изгибается латерально и кзади, над вырезкой лопатки проходит в надостную ямку. Затем нерв проникает в подостную ямку, под основанием акромиона. Нерв иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава”. Обращаю твоё внимание, друг, что топография надлопаточных артерии и нерва, грубо говоря, одинаковые. Вот смотрите, очень хорошо Сапин описывает топографию надлопаточной артерии, и не только её, но и остальных артерий, участвующих в образовании лопаточного артериального анастомотического круга (как по мне, так на рисунке всё сразу становится понятным) — читаем со стр.146, начнём прям от истока надлопаточной артерии (щитошейного ствола): “Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от верхней полуокружности подключичной артерии в месте вхождения её в межлестничный промежуток и делится на нижнюю щитовидную, надлопаточную, восходящую шейную артерию и поверхностную артерию шеи...

 ...Надлопаточная артерия (a.suprascapularis) проходит позади ключицы и впереди передней лестничной мышцы вниз и латерально. Затем идёт вдоль нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы (m.omohyoideus, venter inferior), проходит под верхней поперечной связкой лопатки в надостную ямку лопатки, где отдаёт мышечные ветви. Далее артерия огибает шейку лопатки сзади, входит в подостную ямку, отдаёт акромиальную ветвь (r.acromialis) к акромиальному отростку лопатки...
 ...Поперечная артерия шеи (a.transversa colli) отходит от подключичной артерии после выхода её из межлестничного промежутка, направляется латерально и кзади между ветвями плечевого сплетения к верхнему углу лопатки. У края трапециевидной мышцы эта артерия делится на восходящую и нисходящую ветви...
  ...Нисходящая ветвь (r.descendens) идёт вниз вдоль медиального края лопатки, кровоснабжает ромбовидные и переднюю зубчатую мышцы...
 ...Подлопаточная артерия (a.subscapularis) начинается у нижнего края подлопаточной мышцы, направляется книзу и отдаёт артерию, огибающую лопатку, и грудоспинную артерию. Артерия, огибающая лопатку (a.circumflexa scapulae) уходит кзади через трёхстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и направляется кверху в подостную ямку. Она кровоснабжает подлопаточную, большую и малую круглые мышцы, подостную и дельтовидную мышцы, широчайшую мышцу спины...”.  

Закончим разговор о СНП словами Николаева - на 30 странице читаем:

 “В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существует две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная. 
 К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a.suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из подключичной артерии), r.descendens a.transversae colli (из подключичной артерии) и a.circumflexa scapulae из a.subscapularis (из подмышечной артерии). Ветви перечисленных трёх артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы.
 При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от неё подлопаточной артерии за счёт анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности”. 

Предлагаю закончить рассмотрение лопаточной области разговором о связи клетчатки лопаточной области с соседними областями. Обратимся к словам Николаева - на странице 32 читаем: “По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника шеи.

  По ходу огибающих лопатку сосудов через трёхстороннее отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки. 
  По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой поддельтовидного пространства”. 

Отлично!

Перейдём к рассмотрению дельтовидной области.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Пойдём по той же схеме, начав с определения границ области. Что говорят авторы по этому поводу(?) Островерхов и Гудимов не дают чёткого описания границ данной области, зато хорошо они описаны у Сергиенко и Николаева. Опираясь на их тексты, можно обозначить границы дельтовидной области так:

  Верхняя:  условная линия прикрепления дельтовидной мышцы к латеральной трети ключицы, акромиону и латеральной трети ости лопатки
  Задняя: задний край дельтовидной мышцы
  Нижняя: условная линия, проведённая на латеральной поверхности плеча, соединяющая на плече нижние (наружные) края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины
  Передняя: передний край дельтовидной мышцы

НО! Я думаю, здесь есть небольшая неточность в отношении истинности описания некоторых границ. Поэтому я обратился на сайт бмэ.орг/(дельтовидная область) и прочитал там следующие слова: “Границами области являются: спереди — дельтовидногрудная борозда (sulcus deltoideopectoralis); сзади — задний край дельтовидной мышцы; вверху — линия, идущая по лопаточной ости (spina scapulae) от ее середины до акромиона (acromion) и далее по латеральной трети ключицы; снизу — линия схождения краев дельтовидной мышцы, расположенная на наружной поверхности плеча на 13—16 см ниже акромиона”. Это более истинное описание границ дельтовидной области, во всяком случае, если исправить то, что написали Сергиенко и Николаев, то я бы поправил только нижнюю границу (не линия, соединяющая края mm.pectorali major et latissimus dorsi, а линия схождения на латеральной поверхности плеча краёв дельтовидной мышцы, расположенная на 13-16 см ниже акромиона). Тем не менее, первый вариант приветствуется преподавателями кафедры (Пешиковым в т.ч.), поэтому можно говорить и так.

Хорошо. Теперь перейдём к описанию послойного строения области. Начинаем с кожи. Николаев написал, что «кожа относительно толстая, малоподвижная». Понимаешь, друг мой, дело в том, что часто приходится перепроверять содержание учебников, так сказать, исследовать тексты разных авторов, и приходить в конечном итоге к истине. Так вот я и подумал, как же, ведь кожа толстая только на подошвах стоп и ладонях(?). Для разрешения возникшего вопроса предлагаю обратиться к словам Афанасьева - на странице 722 читаем со второго абзаца: “Толщина эпидермиса колеблется от 0,03 до 1,5 мм и более. По сравнению с кожей ладоней и подошв стоп эпидермис других участков кожи значительно тоньше. Толщина его, например, на волосистой части не превышает 170 мкм. Блестящий слой в нём отсутсвует, а роговой представлен лишь 2-3 слоями ороговевших клеток — чешуйчатых кератиноцитов (корнеоцитов).

  На основании различной толщины эпидермиса кожа подразделяется на толстую и тонкую. Толстая кожа покрывает небольшие участки тела (ладони, подошвы), тогда как тонкая выстилает остальные обширные его поверхности.
  На ладонях и подошвах эпидермис состоит из многих десятков слоёв клеток, которые объединены в пять основных слоёв: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой. В остальных участках кожи четыре слоя (отсутсвует блестящий слой)”. 

Видишь, друг мой, ещё на основании замечания Лукина я обращаю на этот момент особое внимание. Потому, как я считаю, весьма некорректно на гистологическом уровне называть кожу какой-либо иной области (если это не ладонь или подошва стопы) толстой.

Исправим ошибку, кожа лопаточной и дельтовидной области — ТОНКАЯ!!!!!!!!! Если что, можно будет добавить, что «тонкая относительно кожи ладоней и подошв стоп».

Идём дальше. ПЖК: У Николаева читаем, что «подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задне-верхней границы области, имеет ячеистое строение». Также обращаю твоё внимание на слова Сергиенко - на стр.177 читаем: “2. Жировые отложения (panniculus adiposus) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку (bursa subcutanea acromialis), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящий тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы, иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn.supraclaviculares) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii lateralis superior), отходящий от подмышечного нерва (n.axillaris)”.

Как мы прочитали у Николаева, «подкожная жировая клетчатка... имеет ячеистое строение». Так вот Сергиенко объясняет эту позицию словами - там же читаем: “Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксирована к ключице и акромиону. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение”. Тем не менее, примем к сведению мнение Николаева, который пишет (стр.33): “Поверхностная фасция развита слабо”.

Наиболее ясно собственную фасцию представил Николаев — на 33 странице у него будем читать: “Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей , акромионом и остью лопатки (Гудимов пишет, «...начинается от наружного конца ключицы, акромиона и лопаточной ости» - так правильнее). У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltoideopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v.cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

  Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления — ключичную (pars clavicularis), акромиальную (pars acromialis) и остистую (pars spinalis)”. 

То есть что получается: под поверхностной фасцией лежит поверхностный листок собственной фасции, глубже располагается дельтовидная мышца; а потом глубокий листок собственной фасции — об этом пишет и Сергиенко (стр.178): “6. Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу”.

Далее у Островерхова написано, что «глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухожилия мышц , прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы».

Он же замечательно раскрывает тему и дальше, и на странице 64 пишет о плечевом суставе - будем читать всю главу, там не очень много, но ещё раз повторюсь, Островерхов хорошо написал о плечевом суставе, что заслуживает нашего с тобой внимания (я буду читать сразу с переводом латинских слов на русский): “Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и сочленовной поверхностью лопатки. Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перикидывающейся между ними связкой — клювовидно-акромиальная. Спереди и изнутри сустав прикрывают подлопаточная мышца (прикрепляется к малому бугорку плечевой кости), клюво-плечевая мышца и короткая головка бицепса (начинаются на клювовидном отростке лопатки), а ближе всего к поверхности — большая грудная мышца (прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости); сзади — надостная, подостная и малая круглая мышцы (прикрепляются к большому бугорку плечевой кости); снаружи сустав покрывает дельтовидная мышца, под которой располагается сухожилие длинной головки бицепса, начинающееся на надсуставном бугорке лопатки и проходящее через полость сустава. На подсуставном бугорке лопатки начинается длинная головка трицепса.

  Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит значительного размера поддельтовидная сумка, с которой часто сообщается лежащая выше подакромиальная сумка. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной и подключичной областей, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы, имеется сумка подлопаточной мышцы; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и нередко соединяется с подклювовидной сумкой, расположенной у основания клювовидного отростка. 
  Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Таким образом, большой и малый бугорки остаются вне полости сустава. Укрепляющей сумку связкой является клювовидно-плечевая связка. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки (суставно-плечевые связки): 1) верхняя суставно-плечевая связка - вверху; 2) средняя суставно-плечевая связка - изнутри; 3) нижняя суставно-плечевая связка - снизу. Из названных связок наибольшее практическое значение имеет средняя, поскольку при отсутствии этой связки (что наблюдается примерно в 1/6 случаев) легко может быть получен при эксперименте на трупе вывих в плечевом суставе (В. Г. Вайнштейн). 
  Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы сустава играют некоторые мышцы плечевого пояса (надостная, подостная, подлопаточная и др.), сухожилия которых сращены с капсулой. 
  Полость плечевого сустава расширена за счёт трёх заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Подмышечный заворот соответствует передне-нижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трёхглавой мышцы. Тотчас кнутри от подмышечного заворота проходит подмышечный нерв, который при вывихе плечевого сустава нередко повреждается. 
  Подлопаточный заворот находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы, сообщающуюся с полостью сустава. 
  Межбугорковый заворот образуется за счёт выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости”. 

Хорошо. Пора перейти к описанию топографии СНП дельтовидной области. Особого внимания в СНП дельтовидной области заслуживает подмышечный нерв — об это пишет и Николаев (стр.33): “Главный элемент СНП - n.axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения”. Подмышечный нерв образован передними ветвями шейных спинномозговых нервов С5-С8, и является смешанным нервом (по лекции Кафарова Э.С.). У Сапина на стр.340 читаем: “Подмышечный нерв (n.axillaris) идёт латерально и вниз по передней поверхности подлопаточной мышцы , затем поворачивает кзади. Вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, проходит через четырёхстороннее отверстие, вступает в дельтовидную мышцу (мышечные ветви, rami musculares) со стороны хирургической шейки плечевой кости, отдавая по пути ветвь к малой круглой мышце и к капсуле плечевого сустава. Конечной ветвью подмышечного нерва является латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii lateralis), выходящий под кожу между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трёхглавой мышцы плеча. Нерв иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной части плеча”.

У Гудимова на странице 221 читаем про артерии СНП: “Передняя и задняя огибающие плечевую кость артерии анастомозируют друг с другом в области хирургической шейки плеча и отдают ветви к дельтовидной мышце и плечевому суставу”. Сейчас, чтобы увеличить качества нашего ответа и эффективность его запоминания, мы возьмём аналогичную иллюстрацию из текста Николаева - стр. 34, написано: “На глубокой поверхности дельтовидной мышцы задняя огибающая плечевую кость артерия анастомозирует с передней огибающей плечевую кость артерией, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a.thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обоими артериями, огибающими плечевую кость. Важный анастомоз — анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и одноимённой ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет особую роль при затруднении кровотока в подмышечной и плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча”.

Он же пишет и о том, что «при переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки возможно ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв оказывается вовлечённым в развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею. Возможно также вовлечение нерва в воспалительный процесс при гнойном заболевании плечевого сустава и прорыв гноя из капсулы через подмышечный заворот. Во всех таких ситуациях происходит нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и самое главное — развивается парез или паралич дельтовидной мышцы. Это будет проявляться невозможностью отведения плеча до горизонтального уровня (потеря функции дельтовидной мышцы)».

Закончим рассмотрение дельтовидной области словами о связи клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями. У Николаева читаем: “По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырёхстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным.

  По ходу сухожилий надостной и подостной мышц связано с надостным и подостным пространствами лопатки. 
  Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство”. 

Отлично!

Далее будем разговаривать о подключичной области.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Имею желание начать наш с тобой разговоров со слов Николаева, которые записаны у него на странице 17: “Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичную область рассматривают как часть надплечья, или плечевого пояса”.

Первым делом мы с тобой должны определиться с границами подключичной области. Дело в том, что в учебниках можно найти, к сожалению, грубые ошибки. И мы должны не упускать их из виду, а исправлять в соответсвии с замечаниями сильных преподавателей. Итак, все авторы называют верхней границей подключичной области саму ключицу. Это не так, ибо у ключицы есть верхний край, нижний край или вообще можно провести условную линию через ось кости. Далее, нижнюю границу более точно описал, как я вижу, Николаев, он же написал, что «нижняя (граница) — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью». С латеральной и медиальной границами области расхождений, к счастью, как таковых нет.

Таким образом, границы подключичной области можно представить следующим образом:

  Верхняя: нижний край ключицы
  Медиальная: наружный край грудины
  Нижняя: условная горизонтальная линия, проходящая через нижний край третьего ребра (или третье межреберье верхний край)
  Латеральная: передний край дельтовидной мышцы

Переходим к описанию послойного строения подключичной области. Все авторы единогласно пишут о том, что «кожа тонкая, эластичная». В отношении ПЖК лично я вижу отсутсвие чёткости описания у большинства авторов, за исключением Гудимова, который написал такие слова - будем читать, стр.211 последний абзац: “Подкожная клетчатка хорошо развита, в ней проходят пучки подкожной мышцы шеи (platysma) и поверхностная фасция, образующая в этом месте подвешивающую связку молочной железы (lig.suspensorium mammae)”. Описание ПЖК дополним словами Николаева о том, что «в ней проходят надключичные нервы (nn.supraclaviculares) из шейного сплетения».

Гудимов пишет, что в подкожно-жировой клетчатке проходят пучки platysma, но Сергиенко и Николаев излагают этот вопрос несколько иначе, что, по-моему, ближе к истине. Для качества нашего с тобою, мой друг, ответа, прочитаем оба текста. У Сергиенко на стр.157-158 читаем: “Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу. Участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (lig.suspensorium mammae)”. У Николаева подобное сему тексту место записано на стр.18: “Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma, начинающейся от собственной фасции груди. На уровне 2-3 ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области”. Так вот, все эти места, что мы прочитали, в принципе правильны, один автор дополняет другого. Кстати, Николаев обозначил подвешивающую связку молочной железы по автору - примем к сведению эту фамилию — связка Купера!

Что же пишут в учебниках о собственной фасции(?) На мой взгляд, лучше всех об этом пишет Николаев — будем у него читать стр.18-19: “Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

  В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы. 
  Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи - второй фасции по Шевкуненко. Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для неё. Позади ключицы к 1 ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу”. 

Сергиенко также пишет, что «латерально (собственная фасция) переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris).

Глубже, естественно, располагается большая грудная мышца, m.pectoralis major. Предлагаю более детально представить себе эту структуру с целью лучшего понимания и более корректного описания топографии близ лежащих анатомических образований — обратимся к тексту Сергиенко (стр.158): “Большая грудная мышца (m.pectoralis major). Ключичная часть (pars clavicularis) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинорёберная часть (pars sternocostalis) - от передней поверхности грудины и 2-6 рёберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis) - от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют, образуют переднюю стенку подъмышечной ямки (fossa axillaris) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), ограниченный сверху ключицей, снаружи - передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны - большой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже - подключичная ямка (fossa infraclavicularis). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis).”. Продолжим читать аналогичное этому тексту место у Гудимова (стр.211-212): “Отроги фасции проникают между мышечными волокнами, разделяя мышцу на три части: ключичную, грудинорёберную и брюшную. В пределах подключичной области располагаются ключичная часть мышцы, начинающаяся от медиальной поверхности ключицы, а также частично грудинорёберная, берущая начало от грудины и верхних рёберных хрящей. Мышца прикрепляется коротким сухожилием к гребню большого бугорка плечевой кости. В борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами проходит латеральная подкожная вена руки (v.cephalica), которая в дельтовидно-грудном треугольнике прободает глубжележащие ткани и вливается в подмышечную вену (v.axillaris)”.

Таким образом, за поверхностной фасцией следует поверхностный листок собственной фасции, глубже располагается большая грудная мышца, и потом - глубокий листок собственной фасции.

Теперь мы прочитаем два абзаца из текстов Сергиенко о слоях, которые залегают под глубоким листком собственной фасции — читаем стр.158, 6 и 7 пункты: “6. Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.

  7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластики выстилает дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально — с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig.suspensorium axillae)”. 

Хорошо. Далее продолжим читать аналогичный текст у Николаева, который раскрывает тему, на мой взгляд, уже полностью - на стр.19-20 у него написано (про ключично-грудную фасцию): “...снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку fascia pectoralis у её наружного края. Утолщённые пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris.

  Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig.suspensorium axillae, или связкой Жерди (Gerdy). 
  Около ключицы фасция также утолщена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены. 
  Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m.subclavius. 
  Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами”. 

Далее Николаев обозначает стенки субпекторального клетчаточного пространства: “Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы.

  Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу. 

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

  Медиально субпекторальное клетчаточное пространство замыкается у места начала обоих мышц от рёбер. 
  Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой грудной мышцы”. 

Важно отметить, что то субпекторальное пространство, о котором мы уже прочитали, иногда называют поверхностным субпекторальным пространством, по той простой причине, что глубже, между ключично-грудной фасцией (образующей влагалище для малой грудной мышцы) и собственной грудной фасцией (fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья) находится ещё одно субпекторальное пространство, которое, соответственно, называют глубоким по отношению к тому, о котором прочитали только что.

Но давай закрепим наши с тобой рассуждения, друг мой, текстом. На самом деле, я долго думал, пытаясь найти истину. Дело в том, что у Островерхова топография глубокого субпекторального пространства изложена некорректно, ведь он пишет (стр.67), что «между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком fascia clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство», что противоречит схеме, где глубокое субпекторальное пространство располагается позади fascia clavipectoralis. В конечном итоге, для себя я сделал вывод о том, что лучше продолжить читать глубжележащие слои у Николаева, который достаточно ясно описывает, в принципе, каждый слой — на странице 20 у него читаем: “Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в котором проходит основной сосудисто-нервный пучок — подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

  Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья. 
  Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируется собственная фасция груди и ключично-грудная фасция”. 
  

Так, хорошо. Теперь нужно перейти к описанию СНП. Николаев весьма корректно начинает этот разговор, словами (стр.21): “В подключичной области рассматривают топографию той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы)”.

Да, кстати, очень важно рассказать о треугольниках, которые условно различают в надплечье. Об этом хорошо пишут Островерхов и Гудимов (стр.213): “Ключично-грудная фасция вместе с малой грудной мышцей и поверхностно расположенной большой грудной мышцей составляют переднюю стенку подмышечной впадины, в которой различают три треугольника: ключично-грудной (trigonum clavipectorale) — ограничен сверху ключицей и подключичной мышцей, снизу - внутренним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине; грудной (trigonum pectorale) — соответствует малой грудной мышце; субпекторальный (trigonum subpectorale) — ограничен сверху наружным краем малой грудной мышцы, снизу - нижним, свободным краем большой грудной мышцы, основание его образует передний край дельтовидной мышцы”.

В дополнение выше сказанному, возьмём, мой друг, слова Островерхова, написанные на 68 странице: “Соответсвенно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причём первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два — к подмышечной”.

На 17 странице у Николаева мы с тобой прочитаем проекцию подмышечного сосудисто-нервного пучка (а дальше рассмотрим топографию СНП): “Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидно-грудной борозды. Проекция v.axillaris занимает самую медиальную часть пучка. На sulcus deltoideopectoralis проецируется v.cephalica”.

Страница 21: “В этом треугольнике (ключично-грудной) сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v.axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между 1 ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей 1 ребра, что служит препятствием к спасению её стенок.

  В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке её пункцию. 
  Подмышечная артерия, a.axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия (a.thoracica superior), разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия (a.thoracoacromialis), почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки (v.cephalica), и впадает в подмышечную вену. 
  Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии. 
  Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (приём для запоминания — ВАПлекс)”.  

Хорошо. Вот мы и заканчиваем разговор о подключичной области. Кроме кровеносных сосудов и нервов, необходимо описать и лимфоотток. Сергиенко, я думаю, достаточно подробно об этом пишет — прочитаем его слова на стр.161, пункт 7: “7. Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares)”. Николаев также говорит, что «лимфатические узлы располагаются у медиального края подмышечной вены».

У Николаева, знаешь, в конце этой главы есть очень хороший текст, который может нам быть полезен, как дополнение, как бы с точки зрения оперативной хирургии — на 22 странице читаем: “При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна—Эрба (Dushenne; Erb). Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n.axillaris, n.musculocutaneus и частично n.radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m.deltoideus - иннервируется n.axillaris), нарушено сгибание предплечья (m.biceps brachii, m.brachialis — иннервируются n.musculocutaneus), рука висит, как плеть”.

Напомню, друг мой, что обо всех компонентах сосудисто-нервных пучков можно уточнить у Сапина, а в Привесе, можно поподробнее рассмотреть функционирование мышц и даже строение костей, если в том есть необходимость.

В заключении рассмотрения подключичной области прочитаем слова Николаева о связи клетчатки подключичной области с соседними областями - стр.22: “С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (fascia clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a.thoracoacromialis.

  По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи. 
  Вдоль этого же пучка клетчатка связана с расположенными ниже участками подмышечной ямки”. 

Особого внимания заслуживает следующий текст Островерхова (стр.69): “В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться так называемые субпекторальные флегмоны. Такого рода флегмоны могут образоваться в результате гнойного поражения подключичных (апикальных) лимфатических узлов. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v.cephalica, nn.thoracici anteriores), либо путём расплавления фасции в её наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales.

  В запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межрёберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой и малой грудной мышцей и достигает свободного края передней стенки подмышечной впадины”. 

Отлично, мой друг!

Осталось рассмотреть подмышечную область. Вот мне очень нравится, в каком порядке области преподаёт Островерхов, думаю, это правильно, потому что подмышечная ямка, на мой взгляд, самая сложная относительно других областей надплечья, и потому к описанию её нужно подойти постепенно, предварительно ознакомившись с вышеперечисленными областями.

Начнём с границ. Все авторы примерно одинаково подошли к описанию границ подмышечной области, но, по моему, самый лучший вариант записан у Николаева - на стр.22 читаем: “Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже):

  Передняя — нижний край m.pectoralis major
  Задняя — нижний край m.latissimus dorsi
  Медиальная — (условная) линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по 3 ребру
  Латеральная — (условная) линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча”. 

Видишь), как с заботой о нас пишет Николаев, предупреждая, чтобы мы не путали стенки подмышечной области и подмышечной ямки друг с другом. Единственный момент, на который обращаю твоё внимание, друг: он пишет о нижних краях большой грудной и широчайшей мышц - дело в том, что корректнее будет сказать «нижние наружные края этих мышц...», потому что нижние края и той, и другой мышц ведь проходят сначала как бы на туловище, а потом (что особенно заметно при отведении руки) оказываются свободным и, таким образом, ограничивают подмышечную область спереди и сзади. Потому можно ещё говорить «нижний свободный край ...», если хотите.

Хорошо. Идём дальше. Пора перейти к описанию послойного строения подмышечной области. У Сергиенко на 161 странице читаем 1 пункт: “Кожа (cutis) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желёз; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров”. Дополним это место текстом Николаева - стр.23 первый абзац: “...содержит много потовых, сальных и апокринных желёз, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит”.

На счёт ПЖК Сергиенко пишет, что «жировые отложения (panniculus adiposus) расположены тонким равномерным слоем». У Николаева также находим дополнение сему месту: «в подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы; отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию».

Поверхностная фасция развита слабо; местами фиксирована к подмышечной (собственной) фасции, с которой (всвязи слабой выраженности поверхностной фасции) довольно тесно соединена ПЖК. Все авторы оказываются единогласны в отношении данного вопроса.

Что касается собственной фасции(?), то тут тоже, к счастью), разногласий нет, но прочитаем мы с тобой, дорогой друг, о ней место, которое записано у Николаева на 23 странице в третьем абзаце (это очень хороший текст, на мой взгляд): “Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию (fascia pectoralis), сзади — в пояснично-грудную фасцию (fascia thoracolumbalis), латерально — в фасцию плеча (fascia brachii), и медиально — в собственную грудную фасцию (fascia thoracica), покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m.pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию - ligamentum suspensorium axillae, связка Жерди (Gerdy), — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки”.

Островерхов в своём описании подмышечной области пишет (стр.69): “После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость”.

Дальше будем читать слова Сергиенко (стр.161-162): “Подмышечная полость (cavitas axillaris) имеет форму усечённой пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направленная вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения”.

Подробнее следует остановится на подмышечной полости и, как мы помним, Николаев писал о том, чтобы не путали границы подключичной области и стенки подмышечной полости. Стенки подмышечной полости мы будем читать с тобой у Сергиенко (стр.162-163): “Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами. На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной, ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной, расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.

  Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и подлопаточной мышцей. На задней стенке подмышечной полости располагаются трёх- и четырёхстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу - большая круглая мышца; длинная головка трёхглавой мышцы - латеральная граница трёхстороннего и медиальная граница четырёхстороннего отверстия; латеральная граница четырёхстороннего отверстия - хирургическая шейка плечевой кости. Через четырёхстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трёхстороннее отверстие - с клетчаткой лопаточной области.
  Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей.
  Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей”. 

Далее у Сергиенко читаем (стр.163-164): “Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris)”.

Таким образом, мы с тобой описали послойное строение подмышечной впадины. Теперь перейдём к изучению топографии СНП. Будем учитывать, как мы уже говорили выше, что в пределах подмышечной области рассматриваются только грудной и подгрудной треугольники. Итак, хочу читать текст Николаева — на страницах 25-28 он пишет следующие слова (я полагаю, что этот текст - лучшее, что можно выучить и рассказать в отношении СНП подмышечной впадины): “A. axillaris, продолжение a. subclavia сразу ниже ключицы, — магистральный сосуд верхней конечности.

  Её топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: ключично-грудной, грудной и подгрудной (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдаёт ветви: верхняя грудная артерия (a.thoracica superior) и грудо-акромиальная артерия (a. thoracoacromialis), во втором — боковая грудная артерия (a. thoracica lateralis), в третьем, подгрудном треугольнике, от неё отходят подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (aa. circumflexae humeri anterior et posterior). 
  Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.
  В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль неё лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения — медиальный, латеральный и задний — лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями: медиальный — медиально от артерии, латеральный — латерально, задний — позади артерии”. 

Таким образом, мы рассмотрели топографию СНП на уровне грудного треугольника, представим её так: Ближе всего к поверхности лежит v.axillaris, глубже и латеральнее проходит медиальный пучок плечевого сплетения, ещё глубже и латеральнее - a.axillaris, позади которой лежит задний пучок плечевого сплетения, а латерально - латеральный пучок.

Читаем дальше у Николаева: “В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определённое положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения даёт медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis), локтевой нерв (n. ulnaris) и медиальный корешок срединного нерва (n. medianus). От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus, или нерв Кассерио (Casserio)), от заднего — лучевой (n. radialis) и подмышечный (n. axillaris) нервы.

  Самое поверхностное образование — v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всём протяжении спереди и медиально.
  N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту со­ единения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.
  Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них — n. ulnaris. Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.
  Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий её.
  Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis - самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всём протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.
  N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идёт косо и латерально по направлению к четырёхстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижниц участок капсулы плечевого сустава, подмышечный заворот.
  Если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то можно увидеть отходящую от её задней стенки a. subscapularis. Место её отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi.  A. subscapularis - самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трёхстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая (про­ должение подлопаточной артерии) спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви...
  ... A. axillaris — основной магистральный сосуд верхней конечности. Её ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надёжное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость”. 

Ну вот и всё. На первый взгляд может показаться сложным - так и есть на самом деле - но нужно создать ясную ТОП-иллюстрацию, чтобы было легче запомнить и воспроизвести на экзамене.

Осталось обсудить некоторые моменты в отношении лимфатических узлов, а если быть более точным, это целое лимфатическое сплетение подмышечной и подключичной областей. Предлагаю обратиться к тексту Островерхова - на стр.71-72 у него читаем: “Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов.

  1. Узлы, лежащие у латеральной стенки подмышечной впадины, кнутри от СНП (nodi lymphatici axillares laterales), принимают лимфу от мышц, костей и суставов верхней конечности, от молочной железы. 
  2. Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на передней зубчатой мышце), по ходу боковой грудной артерии, называются грудными (nodi lymphatici axillares pectorales). Они принимают лимфу от покровов передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы. 
  3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares. Они принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины (включая лопаточную область), от плечевого сустава. 
  4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillaris, тотчас под подкожной клетчаткой (их назвали прежде всего поверхностными подмышечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины и часть сосудов молочной железы. 
  5. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v.axillaris, — верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales; прежнее название - infraclavicularis). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, частично сосуды рёберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуществляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путём может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль. 
  Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus lymphaticus axillaris et subclavius”. 

Кроме того, у Островерхова есть замечательное дополнение к прочитанному нами основному материалу по лимфатическим сосудам - читаем: “Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведёт к образованию аденофлегмон, то есть нагноений окружающей лимфатические сосуды рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырёхстороннее отверстие — в дельтовидную область, через трёхстороннее отверстие — в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в плечевую и подключичную области”.

Хорошо. Наш разговор о подмышечной области подходит к концу. Я бы хотел закончить словами Николаева о связи клетчатки подмышечной ямки с соседними областями - прочитаю на стр.29 в самом вверху, там написано: “По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.

  В дистальном направлении по ходу СНП — с клетчаткой плеча. 
  Через трёхстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области. 
  Через четырёхстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством. 
  Через ключично-грудную фасцию по ходу a.thoracoacromialis** — с субпекторальным пространством. 
  Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством”. 

• • для справки: Сапин - стр.149 - 2 абзац:

«Грудоакромиальная артерия (a.thoracoacromialis) начинается у верхнего края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию и сразу делиться на акромиальную ветвь (r.acromialis), идущую вверх к акромиально-ключичному суставу, ключичную ветвь (r.clavicularis), направляющуюся к ключице и подключичной мышце, и дельтовидную ветвь (r.deltoideus), проходящую в борозду между дельтовидной и большой грудной мышцами, к которым отдаёт ветви. Грудные ветви (rr.pectorales) направляются к большой и малой грудным мышцам».

Над статьёй работали Данилов А. М. и Марченко Д. Ю.